Molte malattie congenite metaboliche (p. es., fenilchetonuria e altre aminoacidurie; malattia di Tay-Sachs, di Niemann-Pick, di Gaucher, sindrome di Hurler; la malattia di Krabbe e altre leucodistrofie) alterano lo sviluppo della guaina mielinica, principalmente a livello del SNC. A meno che il difetto biochimico possa essere corretto o compensato, si realizzano deficit neurologici permanenti e diffusi.

La demielinizzazione più tardiva, nel corso della vita, caratterizza molti disturbi neurologici. Può essere secondaria a danni ai nervi o alla mielina provocati da traumi locali, dall’ischemia, dagli agenti tossici o da malattie metaboliche. Un’estesa perdita di mielina è di solito seguita dalla degenerazione, potenzialmente irreversibile, dell’assone e, spesso, del corpo cellulare. Tuttavia, molto frequentemente, si hanno la rimielinizzazione, la riparazione, la rigenerazione e il recupero completo e rapido della funzione neuronale. La guarigione è frequente nelle demielinizzazioni segmentarie, che caratterizzano il decorso di molte neuropatie periferiche; questo processo può spiegare i peggioramenti e le remissioni della sclerosi multipla (SM). La demielinizzazione centrale (cioè, del midollo spinale, dell’encefalo e dei nervi ottici) è predominante nelle malattie demielinizzanti primitive, la cui eziologia è tuttora sconosciuta. La più conosciuta è la SM (v. oltre). Le altre verranno descritte in seguito.

L’encefalomielite acuta disseminata (encefalite postinfettiva, v. anche Encefaliti Virali Acute e Meningiti Asettiche nel Cap. 176) consiste in una demielinizzazione perivascolare del SNC che può manifestarsi spontaneamente ma che, di solito, fa seguito a un’infezione o inoculazione virale (o, molto raramente, a una vaccinazione batterica), indicando pertanto una patogenesi immunitaria. Le neuropatie infiammatorie acute, conseguenti alla vaccinazione antivirale o la sindrome di Guillain-Barré (v. Cap. 183), sono malattie demielinizzanti simili, con la stessa immunopatogenesi presunta, ma interessano solamente le strutture periferiche.

L’adrenoleucodistrofia e l’adrenomieloneuropatia rappresentano dei rari disturbi metabolici regressivi cromosoma X-dipendenti, caratterizzati da disfunzione delle ghiandole surrenali e da ampia demielinizzazione del sistema nervoso. L’adrenoleucodistrofia insorge nei ragazzi più piccoli; l’adrenomieloneuropatia negli adolescenti. Possono essere presenti deterioramento mentale, spasticità e cecità. L’adrenoleucodistrofia è invariabilmente fatale. Trattamenti dietologici e immunomodulatori sono oggetto di studio.

L’atrofia ottica ereditaria di Leber e i disordini mitocondriali correlati, sono principalmente caratterizzati da perdita bilaterale della visione centrale, che colpisce in genere uomini giovani, alla fine dell’età adolescenziale o nei primi venti anni. L’atrofia ottica ereditaria di Leber può somigliare alla neurite ottica della SM. Sono state identificate mutazioni del DNA mitocondriale a trasmissione materna.

La mielopatia HTLV-associata, una malattia lentamente progressiva del midollo spinale, associata a infezione da human T-cell lymphotrophic virus, è caratterizzata da deficit di forza spastica di entrambi gli arti inferiori (v. Cap. 162).