14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 183. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICOMALATTIE DELLE RADICI ERNIA DEL NUCLEO POLPOSO (Ernia, frattura o prolasso del disco intervertebrale) Sommario: I corpi vertebrali sono separati da dischi cartilaginei, costituiti da un anello fibroso esterno e da un nucleo polposo interno. Le modificazioni degenerative (con o senza trauma) possono esitare in protrusione o rottura del nucleo attraverso l’anello fibroso a livello dell’area lombosacrale o cervicale; in tal modo il nucleo polposo si muove postero-lateralmente o posteriormente dentro lo spazio extradurale. La sciatalgia compare quando il nucleo erniato comprime o irrita la radice del nervo; la protrusione posteriore può comprimere o irritare la cauda equina, soprattutto nel paziente con un restringimento congenito del canale spinale (stenosi spinale). A livello lombare, oltre l’80% delle protrusioni discali comprime le radici a livello L5 o S1; a livello cervicale, le più comuni radiculopatie colpiscono i livelli C-6 e C-7 (v. Tab. 183-2). Sintomi e segni Il dolore, con tipica distribuzione radicolare, può presentarsi in modo improvviso e grave, oppure in modo insidioso. Peggiora con il movimento e con la manovra di Valsalva o con gli atti del tossire, ridere, del torchio addominale. Nelle sedi innervate dalla radice si potranno avere anche parestesie e sensazioni di intorpidimento; i riflessi profondi lungo la distribuzione della radice colpita sono diminuiti o assenti. Nelle ernie lombosacrali, il sollevamento di un arto inferiore esteso (che stira le radici del nervo) può provocare dolore alla schiena o all’arto stesso (v. Cap. 59). Nell’ernia cervicale, la flessione o l’inclinazione del collo sono dolorose. I muscoli innervati dalla radice lesionata si indeboliscono, diventano atrofici, flaccidi e possono mostrare fascicolazioni. La compressione del midollo cervicale può provocare una paresi spastica degli arti inferiori, mentre quella della cauda equina spesso comporta ritenzione e incontinenza urinaria, per perdita della funzione sfinteriale; questi segni necessitano di un trattamento urgente. Diagnosi e terapia Le rx della colonna mostrano spesso un restringimento dello spazio intervertebrale. La TAC o la RMN possono evidenziare le dimensioni del canale e mostrare la protrusione del disco. L’elettromiografia può essere utile per stabilire con esattezza la radice coinvolta. La terapia deve essere conservativa, poiché la maggior parte dei pazienti, con lombalgia o nevralgia grave, guarisce nel 95% dei casi in tre mesi, senza il trattamento chirurgico, a meno che non presenti dei deficit neurologici progressivi o invalidanti. Un senso acuto di disagio può cessare attraverso il riposo e il rilassamento. È invece controindicato il prolungato riposo a letto. Gli analgesici, i blandi tranquillanti e i miorilassanti possono essere d’aiuto nell’alleviare il dolore. Nella sintomatologia della radiculopatia lombare la trazione solitamente non è di alcun beneficio. Se permangono o si aggravano i segni obiettivi di danno neurologico (perdita di forza, deficit sensitivo) o se il dolore a livello della radice nervosa è grave o intrattabile, sarà necessario prendere in considerazione un trattamento di tipo invasivo. La discectomia microscopica, la laminectomia o rimozione chirurgica del materiale erniato sono le tecniche di scelta. Sono in corso di valutazione gli approcci percutanei per la rimozione del disco erniato. La lisi del materiale discale erniato mediante iniezioni locali di chimopapaina non è consigliata. Lesioni che comprimono in modo acuto il midollo spinale o la cauda equina (causando p. es., ritenzione urinaria, incontinenza) richiedono una terapia chirurgica immediata. Nelle radicolopatie cervicali, la decompressione chirurgica è in genere efficace, qualora non abbia avuto successo la terapia medica.
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