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14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO

183. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO

DISTURBI DELLA TRASMISSIONE NEUROMUSCOLARE

MYASTHENIA GRAVIS

Malattia caratterizzata da episodi di faticabilità e debolezza causata da compromissione o disfunzione dei recettori per l’acetilcolina.

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Diagnosi
Terapia

Un attacco autoimmune distrugge o compromette la funzione dei recettori per l’acetilcolina alla giunzione neuromuscolare postsinaptica, interferendo con la trasmissione neuromuscolare. Non si conosce l’evento iniziale che porta alla produzione di anticorpi. La malattia è più comune nelle donne; si sviluppa in genere nelle donne tra i 20 e i 40 anni, ma può evidenziarsi anche in altre età.

La miastenia neonatale è una sindrome caratterizzata da debolezza muscolare generalizzata che si manifesta nel 12% dei lattanti di madri con miastenia grave, a causa del passaggio passivo di anticorpi attraverso la placenta. I sintomi regrediscono in giorni o settimane dalla diminuzione dei titoli anticorpali. La miastenia congenita è una rara malattia autosomica recessiva della giunzione neuromuscolare che inizia durante l’infanzia. Gli anticorpi anti-recettore colinergico sono assenti, la malattia non viene pertanto considerata autoimmune. L’oftalmoplegia è comune.

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Sintomi e segni

I segni più frequenti sono la ptosi palpebrale, la diplopia e l’affaticabilità dei muscoli dopo l’esercizio; i muscoli oculari sono interessati all’inizio nel 40 e infine nell’85% dei pazienti. Sono frequenti anche la disartria, la disfagia e la debolezza muscolare prossimale degli arti. I riflessi e la sensibilità rimangono in genere inalterati, mentre le manifestazioni cliniche presentano una notevole variabilità nel corso delle ore e dei giorni. Soprattutto durante le ricadute è frequente lo sviluppo di una grave tetraparesi generalizzata; alcuni pazienti si presentano con sintomi bulbari (p. es., alterazioni della voce, rigurgito nasale, soffocamento o disfagia). In circa il 10% dei pazienti ci può essere un coinvolgimento dei muscoli respiratori con grave pericolo di vita (crisi miasteniche). La miastenia oculare è un sottotipo della malattia generalizzata che coinvolge soltanto la muscolatura estrinseca.

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Diagnosi

La diagnosi di miastenia gravis può essere indicata dal fatto che tutti i sintomi descritti in precedenza migliorano con il test all’edrofonio (Tensilon, N.d.T.), un anticolinesterasico con breve durata d’azione (< 5 min.). Si prepara una siringa con 10 mg di soluzione, se ne somministrano 2 mg EV e se non ci sono reazioni dopo 30 s si somministra il resto. Se il paziente è affetto da miastenia gravis, la funzione muscolare migliora improvvisamente e per breve tempo. Il test può inoltre differenziare tra crisi miasteniche e colinergiche: i pazienti con crisi miasteniche migliorano, ma quelli con crisi colinergiche peggiorano. Durante l’esecuzione del test ci può essere una pericolosa depressione dell’attività cardiorespiratoria: per tale motivo è necessario avere a disposizione l’atropina da usare come antidoto.

I test elettrofisiologici e le alterazioni sierologiche possono aiutare a dirimere i casi dubbi. Nel 60% dei pazienti miastenici lo studio della trasmissione neuromuscolare evidenzia una diminuzione della risposta di ampiezza del potenziale di azione muscolare composto dopo ripetuta stimolazione del nervo a 2 o 3 Hz. L’EMG delle singole fibre può migliorare il rendimento diagnostico fino al 95%. Gli anticorpi anti-recettori colinergici si trovano nel siero del 90% dei pazienti con miastenia generalizzata, ma solo nel 50% dei pazienti affetti dalla forma oculare; il livello degli anticorpi non si correla con la gravità della malattia. La TAC e la RMN del mediastino possono documentare in alcuni casi l’associazione di timomi.

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Terapia

La miastenia gravis può risultare difficile da trattare, così la maggior parte dei pazienti anche con malattia di moderata gravità migliora di più se trattata da uno specialista esperto.

I farmaci inibitori della colinesterasi e la plasmaferesi sono in grado di controllare i sintomi, i corticosteroidi e gli immunosoppressori e la timectomia possono influire sul decorso della malattia interferendo con i meccanismi autoimmunitari.

La piridostigmina alla dose di 60-240 mg PO q 3-4 h è il farmaco colinergico più usato. La dose deve essere individualizzata con accortezza; esacerbazioni anche lievi possono rendere necessario un suo aumento. I pazienti che presentano grave disfagia con difficoltà a inghiottire durante il mattino possono assumere capsule a lunga durata d’azione alla sera. Questi farmaci provocano coliche e diarrea, meno accentuate, in alcuni pazienti, con la piridostigmina rispetto alla neostigmina. L’atropina PO alla dose di 0,4-0,6 mg/die PO da bid a tid o la propantelina alla dose di 15 mg da tid a qid possono essere somministrate per alleviare gli effetti collaterali GI. Quando si rende necessaria la terapia parenterale (p. es., in caso di disfagia), la neostigmina potrà essere sostituita (1,0 mg equivalgono a 60 mg di piridostigmina). L’anticolinesterasi può non essere in grado di diminuire i sintomi, specialmente la paralisi dei muscoli extraoculari. Nel caso fossero inefficaci, si potrà tentare con la somministrazione di efedrina, 25 mg PO, come supplemento. L’assunzione dei farmaci e sintomi clinici devono essere attentamente controllati. I pazienti affetti da paresi respiratoria che non rispondono ai farmaci necessitano di un supporto respiratorio completo (v. Ventilazione meccanica nel Cap. 66).

Il dosaggio eccessivo di neostigmina o di piridostigmina causa un deficit di forza che non può essere differenziato clinicamente dalla miastenia. La patologia può diventare refrattaria ai farmaci. Perciò, se un paziente che stava meglio comincia a peggiorare, la causa dovrà essere differenziata con il test EV di edrofonio. Se il paziente migliora, il dosaggio è inadeguato. Se il paziente peggiora, il dosaggio è eccessivo o la malattia è refrattaria al trattamento.

I corticosteroidi sono utili per il trattamento a lungo termine e risultano di utilità più limitata durante le crisi. Il dosaggio a giorni alterni di prednisone 60-70 mg induce in genere un miglioramento in pochi mesi, dopo i quali la dose dovrà essere ridotta al minimo necessario. L’azatioprina 150-200 mg/die presenta lo stesso grado di beneficio. Questi farmci dovranno essere somministrati con le solite precauzioni.

La timectomia è indicata nella maggior parte dei pazienti con malattia generalizzata; successivamente, l’80% andrà incontro a remissione o necessiterà di un dosaggio di mantenimento più basso. Il timoma, se presente, dovrà essere rimosso per prevenirne l’espansione nel mediastino. La plasmaferesi può essere utile prima della timectomia nei pazienti refrattari e durante le crisi.

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