In alternativa, il termine "psicosomatico" può essere riservato a quei disturbi in cui i fattori psicologici hanno un’importanza eziologica; tuttavia, anche questi disturbi hanno una eziologia complessa e multifattoriale. In alcuni disturbi, una necessaria componente biologica (p. es., la tendenza genetica al diabete mellito non insulino-dipendente), quando si associa a reazioni psicologiche (p. es., la depressione) e a uno stress di tipo sociale (p. es., la perdita di una persona cara), crea le condizioni sufficienti a produrre un disturbo; di qui, il termine "biopsicosociale". Gli eventi stressanti e le reazioni psicologiche possono essere considerati fattori scatenanti. Le reazioni psicologiche sono aspecifiche e possono associarsi a una grande varietà di disturbi come il diabete mellito, il Lupus Eritematoso Sistemico (LES), la leucemia e la sclerosi multipla. L’importanza dei fattori psicologici é molto variabile in pazienti diversi affetti dallo stesso disturbo (p. es., l’asma, in cui fattori genetici, allergie, infezioni ed emozioni interagiscono in vario grado).

Lo stress psicologico può anche affrettare o alterare il decorso di disturbi fisici gravi. Le emozioni possono ovviamente coinvolgere il sistema nervoso autonomo e quindi, secondariamente, la frequenza cardiaca, la sudorazione o la peristalsi intestinale. La psiconeuroimmunologia ha dimostrato un’interrelazione tra reazioni coinvolgenti la mente (il cervello) e alterazioni nelle risposte immunitarie mediate dai linfociti e dalle linfochine. Per esempio, la risposta immunitaria nei topi viene ridotta da stimoli condizionati; nell’uomo, vengono ridotte la risposta di ipersensibilità cutanea ritardata e la stimolazione linfocitaria in vivo da parte del virus varicella-zoster. Le vie e i meccanismi attraverso cui il cervello e il sistema immunitario interagiscono restano oscuri, ma una connessione é suggerita dai terminali neurali trovati nella milza e nel timo vicino ai linfociti e ai macrofagi, che hanno dei recettori per i neurotrasmettitori.

I fattori psicologici possono influenzare indirettamente il decorso di diversi disturbi. Solitamente, il bisogno di un paziente di negare la malattia o la sua gravità può condurre alla non- compliance alla terapia, oppure all’uso della medicina alternativa o complementare. Nel diabete, per esempio, un paziente può deprimersi a causa della dipendenza continua dalle iniezioni di insulina e delle restrizioni dietetiche e può quindi negarne la necessità, trascurando le terapie. Il risultato è un diabete pseudoinstabile, che non può essere gestito in maniera adeguata sino a che non vengano risolti i conflitti del paziente circa la dipendenza. Allo stesso modo, il meccanismo della negazione può condurre i pazienti con ipertensione o epilessia a non assumere i farmaci e altri pazienti a rifiutare procedure diagnostiche o interventi chirurgici.

Sempre più spesso, i medici si trovano a trattare disturbi che tendono a recidivare o a produrre invalidità cronica (p. es., l’infarto del miocardio, l’ipertensione, le affezioni cerebrovascolari, il diabete mellito, i tumori, l’artrite reumatoide, i disturbi respiratori cronici). Lo stress di tipo psicologico e sociale è strettamente collegato con tali disturbi ed è difficilmente separabile da essi. Tale stress può alterare il decorso clinico, di solito interagendo con la predisposizione ereditaria del paziente, con le sue caratteristiche di personalità e con le risposte vegetative ed endocrine alle vicende della vita.

Sintomi fisici che riflettono stati psichici

Uno stress psicosociale che produce conflittualità e richiede una risposta di adattamento può mascherarsi sotto forma di sintomi di un disturbo fisico. I disturbi emotivi sono spesso sottovalutati o negati dal paziente e a volte anche dal medico. La causa e il meccanismo di formazione del sintomo possono essere del tutto evidenti (p. es., l’ansia e i fenomeni su base adrenergica, come la tachicardia e la sudorazione). Tuttavia, i meccanismi sono spesso oscuri, sebbene in genere si ipotizzi che agiscano generando tensione direttamente (p. es., aumentando la tensione muscolare) oppure attraverso un meccanismo di conversione.

La conversione, il meccanismo inconscio di trasformazione di un conflitto psichico e dell’ansia in un sintomo somatico, é per tradizione associata al comportamento isterico (istrionico) (v. Cap. 186 e 191); nella medicina di base va tuttavia considerata a parte, poiché si manifesta in ambo i sessi e in pazienti con ogni tipo di personalità. La conversione si verifica praticamente ogni giorno in un ambulatorio di medicina di base molto frequentato, ma é scarsamente compresa e raramente riconosciuta. Pertanto, i pazienti possono andare incontro a indagini diagnostiche ripetute, noiose, costose e a volte pericolose, alla ricerca di un disturbo organico introvabile.

Praticamente ogni sintomo può diventare un sintomo di conversione. Il più comune é il dolore (p. es., il dolore facciale atipico, le cefalee vaghe, i fastidi addominali mal localizzati, le coliche, il mal di schiena, il dolore cervicale, la disuria, la dispareunia, la dismenorrea). I pazienti possono scegliere in maniera inconscia un sintomo perché é una metafora della propria condizione psicosociale; p. es., un paziente può avere un dolore toracico dopo il rifiuto da parte della persona amata ("cuore infranto"); un altro può esperire sotto forma di mal di schiena il fatto che i suoi "fardelli" sono troppo difficili da portare. In alternativa, i pazienti possono "prendere a prestito" un sintomo da un’altra persona; p. es., uno studente in medicina può immaginare di avere i linfonodi gonfi mentre assiste un paziente con un linfoma; oppure, una persona può presentare un dolore toracico dopo che un parente o un conoscente ha avuto un infarto del miocardio. Un terzo gruppo di pazienti ha già avuto il sintomo su una base organica (p. es., una frattura dolorosa, un’angina pectoris, una discopatia lombare). In occasione di fattori stressanti psicosociali il sintomo riappare, oppure persiste anche dopo un trattamento adeguato come sintomo psicogeno (di conversione).

Nell’isteria di massa (isteria epidemica), una variante della conversione, un gruppo di persone improvvisamente entra in allarme per un problema (p. es., avvelenamento da cibi o sostanze tossiche nell’aria) e sviluppa dei sintomi che imitano quelli di chi per primo ha immaginato il problema. Nella maggior parte dei casi l’isteria di massa si manifesta nei preadolescenti e negli adolescenti, che se ne ammalano a scuola, ma può verificarsi anche in altre situazioni. Sebbene inizialmente possa essere drammatica e di diagnosi difficile, di solito si rende evidente e ha un esito favorevole.

L’ansia e la depressione sono comunemente provocate da stress psichici e possono manifestarsi come sintomi a carico di qualunque apparato. La diagnosi non é difficile, se sono coinvolti numerosi distretti corporei, e il paziente descrive le sue angosce e preoccupazioni personali. Ma se è coinvolto un unico apparato e il paziente non evidenzia un disagio emotivo, la diagnosi può essere difficile. Tali casi vengono descritti spesso con il termine di depressione mascherata, sebbene in alcuni casi sia più appropriato parlare di ansia mascherata. Sono frequenti sintomi come disforia e depressione, insonnia, autosvalutazione, ritardo psicomotorio e prospezione pessimistica. Il paziente può negare la depressione o può anche riconoscere la presenza di depressione o ansia, ma insiste sul fatto che esse sono secondarie a un disturbo fisico che sfugge alla diagnosi.

Reazioni psicologiche a un
disturbo fisico

I pazienti reagiscono in maniera diversa alla condizione di malattia per numerose ragioni. Per esempio, è diversa la comprensione (o mancanza di comprensione) della diagnosi e sono diverse le reazioni agli atteggiamenti e alle comunicazioni del medico. Inoltre, disturbi cronici differenti hanno effetti psicologici altrettanto differenti. Anche le risposte agli effetti collaterali dei farmaci sono molto variabili.

Molti pazienti con disturbi fisici cronici o ricorrenti sviluppano una depressione che aggrava l’invalidità, instaurando in questo modo un circolo vizioso. Per esempio, il graduale declino dello stato di salute dovuto alle alterazioni fisiche nel morbo di Parkinson, nell’insufficienza cardiaca o nell’artrite reumatoide, può portare a una reazione depressiva che riduce ulteriormente il senso di benessere. In tali casi, un trattamento antidepressivo spesso migliora il quadro.

I pazienti con compromissioni funzionali gravi o con perdita di parti del corpo (p. es., come esito di un infarto, di amputazioni di o traumi del midollo spinale) presentano particolari difficoltà di valutazione. Vi è una distinzione sottile tra una depressione clinica reattiva che richiede un trattamento psichiatrico tradizionale e delle reazioni emozionali disforiche che possono anche essere estreme, ma sono adeguate a un disturbo fisico dagli effetti devastanti. Queste ultime possono comportare dei disturbi dell’umore oppure una costellazione di lutto, demoralizzazione, ritiro e atteggiamenti regressivi; tendono a non avere una risposta favorevole alla psicoterapia o agli antidepressivi, ma fluttuano a seconda dello stato clinico del paziente e si riducono con il tempo se la riabilitazione é efficace o se il paziente si adatta alla sua nuova condizione. Nei reparti di riabilitazione, spesso il personale medico può diagnosticare una depressione quando non é questo il problema, oppure può omettere la diagnosi quando invece lo é. In tali situazioni la diagnosi differenziale è molto difficile ed è quindi utile una consulenza da parte di uno psichiatra esperto nel trattamento dei pazienti con disturbi fisici.