Dei meccanismi mentali di coping (difese) vengono a volte usati in modo inconscio da tutti. Tuttavia, nei soggetti con disturbi di personalità i meccanismi di difesa tendono a essere immaturi e disadattativi (v. Tab. 191-1). Per rendere queste persone consapevoli di tali meccanismi sono di solito necessari confronti ripetuti nel corso di una psicoterapia a lungo termine oppure attraverso incontri di eguale significato.

Senza frustrazioni da parte del proprio ambiente, le persone con disturbi di personalità possono anche non provare senso di insoddisfazione. Possono cercare un aiuto per la presenza di sintomi (p. es., ansia, depressione) o di comportamenti disadattativi (p. es., abuso di sostanze, vendicatività) causati dal disturbo di personalità. Spesso non percepiscono il bisogno di una terapia ma vengono indirizzati da specialisti da parte di amici, familiari o dall’assistenza sociale, poiché il loro comportamento disadattativo causa problemi agli altri. Poiché questi pazienti di solito vedono le proprie difficoltà come separate ed esterne a loro stessi, gli operatori della salute mentale trovano difficoltà a far capire loro l’origine del problema.

I soggetti con disturbi gravi di personalità sono ad alto rischio di ipocondria, abuso di alcol o farmaci e comportamenti violenti o autodistruttivi. Possono avere stili genitoriali illogici, distaccati, iperemotivi, violenti o irresponsabili, che portano i propri figli ad avere problemi medici e psichiatrici. I soggetti con un disturbo di personalità sono quelli con minori probabilità di conformarsi al regime di trattamento prescritto. Anche quando lo fanno, i loro sintomi (siano essi psicotici, depressivi, o ansiosi) sono di gran lunga meno responsivi ai farmaci. I soggetti con disturbi di personalità sono spesso molto frustranti per chi sta loro accanto, compresi i medici (che devono far fronte alle paure irrazionali, alle richieste eccessive, al loro senso di diritto acquisito, agli onorari non pagati, all’inosservanza delle prescrizioni e a denigrazioni rabbiose). Questi soggetti possono anche causare tensioni agli altri pazienti, che sono esposti ai loro comportamenti teatrali o esigenti.

Diagnosi e classificazione

La diagnosi si basa sull’osservazione di schemi di comportamento o di percezione ripetitivi che causano sofferenza e compromettono il fuzionamento sociale, anche quando il paziente non ha consapevolezza di tali schemi e malgrado il fatto che il paziente spesso resista al cambiamento.

Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IV edizione (DSM-IV), divide i disturbi di personalità in tre gruppi: A) insolito/eccentrico, B) teatrale/instabile e C) ansioso/inibito.

Gruppo A

Personalità paranoide: le persone con questo disturbo di personalità sono generalmente fredde e distanti nelle relazioni interpersonali, oppure sono controllanti e gelose se sviluppano un attaccamento. Tendono a reagire con sospetto ai cambiamenti situazionali e a trovare motivazioni ostili e malevole sotto gli atti futili, innocenti o persino positivi degli altri. Spesso queste motivazioni ostili rappresentano le proiezioni della loro stessa ostilità verso gli altri (v. anche il Cap. 193). Quando ritengono che i propri sospetti siano confermati, a volte reagiscono in modi che sorprendono o spaventano gli altri. Essi quindi utilizzano la conseguente collera o rifiuto da parte degli altri (cioè, l’identificazione proiettiva) per giustificare i loro sentimenti originari. I soggetti paranoidi hanno la tendenza a intraprendere azioni legali contro gli altri, specialmente quando provano un senso di legittima indignazione. Tuttavia, non riescono ad accorgersi del proprio ruolo in un conflitto. Nelle varie occupazioni, questi soggetti possono essere altamente efficienti e coscienziosi, sebbene di solito abbiano bisogno di lavorare in un relativo isolamento.

Tra le persone che si sentono particolarmente estraniate a causa di un difetto fisico o di un handicap possono svilupparsi tendenze paranoidi. Per esempio, un soggetto con sordità cronica può erroneamente pensare che si parli o si rida di lui.

Personalità schizoide: i soggetti con questo disturbo di personalità sono introversi, tendenti al ritiro, solitari, emotivamente freddi e distanti. Appaiono il più delle volte assorbiti nei propri pensieri e nelle proprie sensazioni e hanno paura dell’amicizia o dell’intimità con gli altri. Sono reticenti, sognano a occhi aperti e preferiscono la speculazione astratta all’azione pratica.

Personalità schizotipica: come gli schizoidi, i soggetti con questo disturbo di personalità sono isolati socialmente e distaccati emotivamente, ma inoltre manifestano stranezze di pensiero, percezione e comunicazione, come pensiero magico, chiaroveggenza, idee di riferimento o ideazione paranoide. Queste stranezze ricordano la schizofrenia, ma non sono mai abbastanza gravi da soddisfarne i criteri (v. Cap. 193). Si ritiene tuttavia che i soggetti con questo disturbo di personalità abbiano un’espressione fenotipica attenuata (variante di spettro) dei geni che causano la schizofrenia.

Gruppo B

Personalità borderline: le persone con questo disturbo di personalità (prevalentemente donne) sono caratterizzate da instabilità dell’immagine di sé, dell’umore, del comportamento e delle relazioni interpersonali. Questo disturbo di personalità si rende evidente nella prima età adulta, ma tende a divenire più lieve o a stabilizzarsi con l’età. Queste persone ritengono di aver subito una deprivazione di cure adeguate nell’infanzia e di conseguenza si sentono vuote, in collera, in diritto di ricevere accudimento. Come risultato, sono sempre alla ricerca di attenzione. Questo disturbo di personalità è il tipo largamente più riscontrabile nei servizi sanitari psichiatrici e di ogni altro tipo.

Quando i soggetti con personalità borderline sentono che ci si prende cura di loro, assumono le parvenze di persone sole e abbandonate che chiedono aiuto per depressione, abuso di sostanze, disturbi del comportamento alimentare e precedenti maltrattamenti. Tuttavia, quando temono la perdita della figura curante, il loro umore cambia sensibilmente e si manifesta spesso una rabbia intensa e inappropriata. Il cambiamento d’umore è accompagnato da drastici mutamenti nella visione del mondo, di se stessi e degli altri, dal bianco al nero, dall’odio all’amore o viceversa (v. Scissione nella Tab. 191-1). Il loro punto di vista non è mai neutrale. Quando si sentono abbandonati (cioè, completamente soli), si dissociano o diventano disperatamente impulsivi. Talora, il loro giudizio sulla realtà è così inadeguato che hanno brevi episodi di pensiero psicotico, come p. es., idee paranoidi e allucinazioni.

Queste persone hanno relazioni interpersonali di gran lunga più drammatiche e intense rispetto a quelle con disturbi di personalità del gruppo A. I loro processi di pensiero sono più disturbati di quelli dei soggetti con personalità antisociale e l’aggressività è più spesso rivolta contro se stessi. Sono più collerici, più impulsivi e più confusi riguardo la propria identità rispetto a quelli con personalità istrionica. Tendono a evocare reazioni intense, inizialmente di accudimento, nelle figure curanti. Ma dopo le crisi recidivanti, le lamentele vaghe e infondate e le inosservanze ripetute delle raccomandazioni terapeutiche, le figure curanti (medico compreso) spesso si sentono molto frustrate, e iniziano a considerarli come persone che si lamentano e poi rifiutano l’aiuto. La scissione, il passaggio all’atto, l’ipocondria e la proiezione sono i comuni meccanismi di difesa (v. Tab. 191-1).

Personalità antisociale (precedentemente definita psicopatica o sociopatica): le persone con questo disturbo di personalità calpestano i diritti e i sentimenti degli altri. Sfruttano gli altri per ottenere vantaggi materiali o gratificazione personale (a differenza dei soggetti narcisistici, che sfruttano gli altri perché pensano che la propria superiorità lo giustifichi). Caratteristicamente, mettono in atto i propri conflitti in maniera impulsiva e irresponsabile, a volte con ostilità e violenza grave. Sono scarsamente tolleranti alle frustrazioni. Spesso non prevedono le conseguenze negative dei propri comportamenti antisociali e poi, generalmente, non provano rimorso o sensi di colpa. Molti di essi hanno una buona capacità di razionalizzare con disinvoltura il proprio comportamento o di darne la colpa agli altri. La disonestà e l’inganno permeano le loro relazioni. La punizione raramente modifica il comportamento o migliora il loro giudizio o la prudenza; di solito conferma la loro visione del mondo come crudelmente privo di sentimenti.

Il disturbo di personalità antisociale spesso si associa all’alcolismo, alla tossicomania, all’infedeltà, alla promiscuità, al fallimento professionale, a trasferimenti frequenti e a reclusioni. Nelle società occidentali, questo disturbo di personalità è più comune negli uomini che nelle donne, e in queste ultime è più comune la personalità borderline; questi due disturbi hanno molto in comune. Nelle famiglie dei pazienti con ambedue i tipi di personalità, la prevalenza di familiari antisociali, abuso di sostanze, divorzi e abuso infantile è alto. Spesso i genitori del paziente hanno un cattivo rapporto, ed egli ha subito una grave deprivazione emotiva negli anni dello sviluppo. La previsione di sopravvivenza è più bassa, ma tra chi sopravvive il disturbo tende a migliorare o a stabilizzarsi con l’età.

Personalità narcisistica: i soggetti con questo disturbo di personalità sono megalomani; hanno cioè un esagerato senso di superiorità. Le loro relazioni con gli altri sono caratterizzate dal bisogno di ammirazione e sono estremamente sensibili alle critiche, ai fallimenti o alle sconfitte. Quando si trovano di fronte a un fallimento nel soddisfare la loro alta opinione di sé, possono andare in collera o deprimersi profondamente. Poiché si ritengono superiori, spesso credono che gli altri li invidino, e si sentono in diritto di esigere che ci si occupi dei loro bisogni senza aspettare. Quindi possono giustificare lo sfruttamento degli altri, i cui bisogni o le cui convinzioni sono per loro meno importanti delle proprie. Queste caratteristiche spesso sono offensive per le persone con cui hanno a che fare, compresi i medici. Questo disturbo di personalità si manifesta in persone che fanno carriera, ma può anche osservarsi in persone con scarsi successi.

Personalità istrionica (isterica): i soggetti con questo disturbo di personalità ricercano in modo accentuato l’attenzione, sono manierati e teatrali. Le loro espressioni emotive spesso appaiono esagerate, infantili e superficiali e, come altri comportamenti teatrali, spesso evocano un’attenzione di tipo empatico o erotico negli altri. Le relazioni, quindi, vengono spesso allacciate con facilità, ma tendono a essere superficiali e transitorie. Queste persone possono associare degli atteggiamenti sessuali provocanti o un’erotizzazione delle relazioni non sessuali, a inibizioni e insoddisfazioni sessuali sorprendenti. Sotto i loro comportamenti sessualmente seduttivi e sotto la tendenza a esagerare i problemi somatici (cioè l’ipocondria) spesso si nascondono desideri più profondi di dipendenza e protezione.

Gruppo C

Personalità dipendente: le persone con questo disturbo affidano la responsabilità degli aspetti principali delle proprie vite agli altri, e consentono che i bisogni di coloro da cui dipendono abbiano il sopravvento sui propri. Mancano di fiducia in se stessi e hanno una grande insicurezza circa la propria capacità di provvedere a sé stessi. Spesso reclamano di non poter prendere decisioni e di non sapere cosa fare e come farlo. Questo comportamento è dovuto in parte alla convinzione che gli altri siano più capaci e in parte alla riluttanza a esprimere le proprie opinioni per paura di offendere con la loro aggressività le persone di cui hanno bisogno (cioè una forma di aggressività verso se stessi). La dipendenza è presente in altri disturbi di personalità dove può essere nascosta da problemi comportamentali manifesti; p. es., i comportamenti istrionici o borderline nascondono una dipendenza soggiacente.

Personalità evitante: le persone con questo disturbo di personalità sono ipersensibili al rifiuto e hanno paura di intraprendere nuove relazioni o altre novità, perché possono fallire o restarne delusi. Questo disturbo di personalità è una variante di spettro della fobia sociale generalizzata (v. Cap. 187). A causa del proprio intenso desiderio conscio di affetto e di essere accettati, le persone con un disturbo di evitamento di personalità, a differenza di quelle con un disturbo di personalità schizoide, soffrono in modo evidente a causa del proprio isolamento e per l’incapacità di relazionarsi in modo soddisfacente con gli altri. A differenza dei soggetti con un disturbo di personalità borderline, rispondono al rifiuto con il ritiro, non con gli accessi d’ira. I soggetti con un disturbo di evitamento di personalità rispondono in maniera incompleta o scarsa ai farmaci ansiolitici.

Personalità ossessivo-compulsiva: le persone con questo disturbo di personalità sono coscienziose, ordinate e affidabili, ma la loro rigidità spesso le rende incapaci di adattarsi ai cambiamenti. Poiché sono prudenti e soppesano tutti gli aspetti di un problema, possono avere difficoltà nel prendere decisioni. Prendono sul serio le responsabilità ma, poiché odiano gli errori e l’incompletezza, possono perdersi nei dettagli e dimenticare lo scopo dei propri compiti o avere problemi a portarli a termine. Come risultato, le responsabilità provocano ansia ed essi sono raramente soddisfatti dei propri successi.

La maggior parte dei tratti ossessivo-compulsivi è di carattere adattativo e, finché non sono troppo marcati, le persone con tali tratti ottengono risultati degni di nota, specialmente nel campo scientifico e in altri campi accademici in cui sono necessari ordine, perfezionismo e perseveranza. Tuttavia, possono sentirsi a disagio con ciò che coinvolge i sentimenti, le relazioni interpersonali e le situazioni di cui non hanno il controllo, in cui devono affidarsi agli altri o in cui gli eventi sono imprevedibili.

Altri tipi di personalità

I disturbi di personalità passivo-aggressivo, ciclotimico e depressivo non sono inclusi nel DSM-IV. Tuttavia, si tratta di diagnosi potenzialmente utili.

Personalità passivo-aggressiva (negativista): i soggetti con questo disturbo di personalità appaiono tipicamente incapaci o passivi, ma queste condotte mirano nascostamente a evitare le responsabilità o a controllare oppure punire gli altri. Il comportamento passivo-aggressivo si rende spesso evidente attraverso la procrastinazione, l’inefficienza o attraverso lamentele non realistiche di incapacità. Spesso, queste persone accettano di eseguire compiti che non vogliono svolgere e poi compromettono il completamento degli stessi. Tale comportamento di solito serve a negare o a nascondere l’ostilità o i contrasti.

Personalità ciclotimica (v. anche nel Cap. 189): nelle persone con questo disturbo di personalità, un buonumore vivace si alterna a tristezza e pessimismo; tali stati d’animo durano sett. o più. Caratteristicamente, le variazioni cicliche dell’umore sono regolari e avvengono senza cause esterne giustificabili. Questo disturbo di personalità è una variante di spettro della malattia maniaco-depressiva (disturbo bipolare), ma la maggior parte dei soggetti ciclotimici non sviluppa tale disturbo. La personalità ciclotimica è considerata un temperamento, presente in molte persone creative e dotate.

Personalità depressiva (masochistica): le persone con un disturbo depressivo di personalità sono sempre cupe, preoccupate e sofferenti. La loro prospettiva pessimistica compromette le iniziative e scoraggia le persone che passano molto tempo con essi. Per loro, essere contenti di se stessi è qualcosa di immeritato che genera senso di colpa. Hanno la convinzione inconscia che le sofferenze siano un segno di merito, e che siano necessarie a guadagnare l’amore o l’ammirazione degli altri. Questo disturbo di personalità è considerato un temperamento che di solito non causa disfunzione sociale.

Terapia

Il trattamento di un disturbo di personalità richiede molto tempo. I tratti di personalità quali i meccanismi di difesa, le convinzioni e gli schemi di comportamento richiedono molti anni per instaurarsi, e cambiano lentamente. I cambiamenti di solito si verificano secondo una sequenza prevedibile e per facilitarli sono necessarie diverse modalità di trattamento. La riduzione degli stress ambientali può eliminare rapidamente sintomi come l’ansia o la depressione. Comportamenti come l’imprudenza, l’isolamento sociale, la mancanza di assertività o gli accessi di collera possono essere modificati nel corso di svariati mesi. La terapia di gruppo e quella comportamentale, a volte nel contesto di un’assistenza diurna o di strutture residenziali apposite, sono efficaci. Anche la partecipazione a gruppi di auto-aiuto o la terapia familiare possono aiutare a cambiare i comportamenti socialmente indesiderabili. La modificazione comportamentale è importante soprattutto per i pazienti con disturbo di personalità borderline, antisociale o di evitamento.

I problemi interpersonali come la dipendenza, la diffidenza, l’arroganza o la manipolatività, di solito necessitano di più di un anno per cambiare. L’unico modo per ottenere dei cambiamenti nei rapporti interpersonali è una psicoterapia individuale che aiuti il paziente a comprendere le fonti dei suoi problemi interpersonali nel contesto di una profonda relazione medico-paziente collaborativa e non manipolativa. Il terapeuta deve puntualizzare ripetutamente le conseguenze sgradevoli degli schemi di pensiero e di comportamento del paziente, e talvolta deve porre dei limiti al suo comportamento. Questa terapia è fondamentale per i pazienti con disturbo di personalità istrionico, dipendente o passivo-aggressivo. Per alcuni pazienti affetti da disturbi di personalità che influenzano il modo di strutturare mentalmente gli atteggiamenti, le aspettative e le convinzioni (cioè i tipi narcisistico o ossessivo-compulsivo) è indicata la psicoanalisi, di solito per  3 anni.

Principi generali: sebbene il trattamento sia variabile a seconda del tipo di disturbo di personalità, alcuni principi generali sono applicabili a tutti. I familiari possono comportarsi in modi che rinforzano o riducono i comportamenti o i pensieri problematici del paziente, quindi il loro coinvolgimento è utile e spesso fondamentale.

I farmaci hanno effetti limitati. Possono essere assunti in modo improprio o usati nei tentativi di suicidio. I farmaci hanno solo una efficacia modesta nel caso di un disturbo di personalità che causa ansia e depressione. Nei soggetti con disturbi di personalità, l’ansia e la depressione possono avere un significato positivo, cioè che la persona sta sperimentando le conseguenze indesiderate del suo disturbo o sta intraprendendo alcune necessarie riflessioni su di sé.

Poiché i disturbi di personalità sono particolarmente difficili da trattare, è importante che i terapeuti abbiano esperienza, entusiasmo e capacità di comprensione delle prevedibili aree di sensibilità emotiva del paziente e delle sue modalità abituali di coping. La gentilezza e la direttività da sole non cambiano i disturbi di personalità.