15. DISTURBI PSICHIATRICI

194. EMERGENZE PSICHIATRICHE

Sommario:

Introduzione
Emergenze che richiedono una valutazione medica generale
Emergenze che richiedono ospedalizzazione o altro supporto medico istituzionale
Emergenze che richiedono un intervento farmacologico minimo
Emergenze che richiedono un intervento farmacologico piu' completo
CONSIDERAZIONI MEDICO LEGALI

I pazienti con sintomi psichiatrici, che richiedono una immediata attenzione, giungono spesso al pronto soccorso, dove è necessario prendere decisioni riguardo le priorità, la valutazione e l’intervento terapeutico, senza disporre di informazioni complete. L’esame clinico psichiatrico va integrato attraverso i colloqui con i familiari o con altre persone che hanno accompagnato il paziente. Se il paziente è già in cura psichiatrica, ove possibile vanno ottenute delle informazioni dal suo medico. Le informazioni iniziali possono suggerire la necessità di esami di laboratorio o di altri esami diagnostici.

Il medico deve decidere se un paziente va trattenuto contro la sua volontà per garantire la sua sicurezza immediata o quella di altre persone, oppure per consentire il completamento della valutazione di emergenza. Alcuni comportamenti pericolosi per sé o per gli altri possono richiedere una detenzione temporanea. Conclusa la valutazione, il medico deve decidere quale sia l’ambiente meno restrittivo verso il quale il paziente può essere dimesso in condizioni di sicurezza, per continuare la cura. Le emergenze psichiatriche possono necessitare di una valutazione medica generale prima che possa essere presa una decisione sul trattamento: ricovero o altra misura di tipo istituzionale, intervento psicoterapeutico, intervento farmacologico di tipo minimale o più globale.

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Emergenze che richiedono una valutazione medica generale

Bisogna operare una valutazione degli attacchi di panico per escludere altri disturbi associati all’ansia, tra cui psicosi, disturbi deliranti, fobie, abuso o astinenza da sostanze, tireotossicosi, infarto del miocardio, prolasso della valvola mitrale, feocromocitoma, iperventilazione e aritmie cardiache.

Gli attacchi di panico possono essere trattati con propanololo da 10 a 30 mg/die PO per ridurre le manifestazioni periferiche dell’ansia, con il clonazepam (una benzodiazepina a emivita lunga) da 0,5 a 2 mg bid, oppure con l’alprazolam da 0,5 a 1,5 mg da bid a tid per il trattamento a breve termine. Il trattamento a lungo termine è trattato nel Cap. 187.

La mania (v. il Cap. 189) può essere la manifestazione di un disturbo psichiatrico primario (disturbo bipolare) o di un disturbo fisico primario a carico del SNC (p. es., morbo di Cushing, lesione intracranica, insulti cerebrovascolari, ipertiroidismo). La mania può anche essere un effetto avverso di svariati farmaci, tra cui corticosteroidi, ciclosporina, altri agenti immunosoppressori, amfetamine, baclofene, bromocriptina, captopril, cimetidina, disulfiram, idralazina, isoniazide, levodopa, metilfenidato, metrizamide, oppiacei, procarbazina, prociclidina e yohimbina. I pazienti con disturbo bipolare possono avere una recidiva maniacale se la loro depressione viene trattata con antidepressivi o fototerapia.

La psicosi si manifesta nella schizofrenia, nel disturbo bipolare, nei disturbi deliranti e nella depressione maggiore. Nel caso di un primo episodio o dell’esordio acuto di una psicosi, devono essere esclusi gli stessi disturbi fisici e gli stessi farmaci associati alla mania (v. sopra), ma quando si manifestano recidive in un paziente notoriamente affetto da un disturbo psicotico cronico, non è in genere necessaria una rivalutazione diagnostica globale.

Il delirium (v. il Cap. 171) è causato da un’ampia varietà di condizioni tossiche e metaboliche, e la diagnosi richiede un’eziologia identificabile, nota o presunta.

Gli episodi dissociativi (v. il Cap. 188) vanno presi in considerazione soltanto dopo l’esclusione di altre cause di alterazioni della memoria (p. es., trauma cranico, accidenti cerebrovascolari, disturbi convulsivi).

La catatonia può essere diagnosticata soltanto dopo l’esclusione di altre cause di eccitamento psicomotorio o di stupor, come una intossicazione da sostanze che causano eccitamento psicomotorio, da antipsicotici o da antidepressivi che provocano acatisia (p. es., gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), uno stato maniacale, danni neurologici (p. es., insulti cerebrovascolari) oppure un grave morbo di Parkinson causante uno stupor psicomotorio, la sindrome maligna da neurolettici, una sindrome serotoninergica, un’overdose da benzodiazepine.

I disturbi di conversione (v. Cap. 185 e 186) hanno una componente psicologica e imitano disturbi fisiopatologici, come cecità o paralisi; tuttavia, la distribuzione anatomica dei sintomi di solito riflette una conoscenza da profani della loro organizzazione. Prima di diagnosticare un disturbo di conversione, devono essere esclusi eventuali disturbi fisici.

Le convulsioni (v. Cap. 172) che non siano di tipo tonico-clonico generalizzato possono essere difficili da distinguere da altri disturbi psichiatrici e fisici. Le crisi del lobo temporale e le assenze possono causare una dissociazione della coscienza. La valutazione di un comportamento bizzarro o stereotipato di recente insorgenza deve comprendere una valutazione neurologica e un EEG.

Nei pazienti con sospetta astinenza alcolica (v. Alcolismo nel Cap. 195) deve essere valutata la funzionalità epatica, vanno eseguiti i test del metabolismo glicidico per escludere un diabete mellito, e deve essere eseguita una valutazione neurologica per escludere un possibile trauma cranico.

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Emergenze che richiedono ospedalizzazione o altro supporto istituzionale

Un paziente con un disturbo psichiatrico che costituisca un pericolo per sé stesso o per gli altri, o che sia talmente invalido da non poter badare a sé stesso, necessita di ricovero. Le persone che sono pericolose ma non hanno un disturbo psichiatrico, devono essere inviate alle forze dell’ordine.

Il comportamento suicida (v. Cap. 190) richiede una valutazione del rischio di suicidio, che comprende una valutazione psichiatrica completa, un esame accurato dello stato mentale e un esame dettagliato delle circostanze associate al comportamento suicida e del supporto sociale disponibile. Generalmente, i tentativi di suicidio in cui sono state prese delle precauzioni per non essere scoperti, sono stati necessari atti preparatori (p. es., l’acquisto di una pistola) e sono stati previsti o usati mezzi violenti, letali o di facile disponibilità, sono da considerare i più gravi. I pazienti giudicati a rischio di suicidio non devono essere dimessi senza sorveglianza.

La decisione sulla necessità del ricovero si basa sulla diagnosi del paziente; sulla gravità della depressione, della disperazione e dell’agitazione; sulla disponibilità di sostegno sociale; sulla presenza di altri fattori di rischio per suicidio, come un’anamnesi di tentativi di suicidio, di abuso di sostanze e di eventi vitali stressanti recenti. Se un paziente con un disturbo psichiatrico ha scarso controllo emozionale, è affetto da psicosi o manifesta impulsività con gravi minacce, idee o piani di suicidio o di omicidio, va trattato in una struttura protetta e se necessario va ricoverato obbligatoriamente. Se le minacce o gesti di suicidio non sono giudicati potenzialmente letali, i pazienti possono essere dimessi dopo la valutazione da parte di uno psichiatra.

La condizione di rischio di omicidio non è necessariamente legata a un disturbo psichiatrico. La pericolosità per gli altri viene valutata nel corso di un esame psichiatrico completo che comprenda, se possibile, informazioni da terzi.

La valutazione accurata della pericolosità per se stessi e per gli altri va documentata per tutti i pazienti valutati in una struttura di emergenza.

La trascuratezza di sé può mettere in pericolo i pazienti con un disturbo psicotico, con delirium o con abuso di sostanze grave, a causa della compromissione della capacità di procurarsi cibo, vestiti e protezione adeguata dalle intemperie. I pazienti che si trascurano a causa di un disturbo psichiatrico e quelli psicotici ma non violenti di solito vengono ricoverati qualora la loro condizione sia suscettibile di peggiorare senza intervento psichiatrico e nel caso non siano disponibili alternative adeguate.

Le crisi psicosociali possono essere la principale ragione per cui i pazienti con disturbi psichiatrici gravi, di vecchia data, privi di ogni altro mezzo di sostegno, chiedono aiuto al pronto soccorso. Tali pazienti spesso hanno una ridotta capacità di gestire gli stress psicosociali di ogni tipo. Le situazioni di crisi possono essere costituite da conflitti familiari, con il padrone di casa o con i coinquilini, da problemi economici e dalla solitudine. I pazienti possono usare lamentele giustificate sul piano medico, come allucinazioni o ideazione suicida, per ottenere assistenza per altri problemi psicosociali. La valutazione di emergenza deve comprendere il tentativo di determinare i fattori psicosociali precipitanti della visita attuale. La formulazione di un piano di trattamento in collaborazione con i medici ambulatoriali e i servizi di cura può facilitare la riduzione dell’uso inadeguato dei servizi di pronto soccorso.

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Emergenze che richiedono un intervento farmacologico minimo

I pazienti in crisi ma senza un disturbo psichiatrico maggiore, possono necessitare di un intervento farmacologico minimo, oppure di nessun intervento.

Un disturbo dell’adattamento può richiedere un trattamento ambulatoriale a breve termine. A seconda dei sintomi prevalenti, possono essere usati per un breve periodo farmaci ansiolitici o antidepressivi. Gli antidepressivi generalmente richiedono 2-4 sett. per ridurre i sintomi, e quindi non possono essere usati senza un trattamento coordinato a breve termine. Il ripristino di un sonno normale è spesso uno degli obiettivi principali del trattamento. Il lutto acuto, una reazione di adattamento, può richiedere sedativi o ansiolitici.

Le vittime di uno stupro o di un’aggressione fisica (v. Cap. 244) spesso traggono beneficio da una valutazione psicologica e da una terapia, come un ansiolitico usato per breve tempo. I reparti di pronto soccorso devono avere contatti con gli operatori specializzati nella gestione delle crisi legate allo stupro o alle aggressioni, i quali possono affiancare la vittima durante le procedure mediche e legali, possono fornire un sostegno e possono organizzare l’assistenza di follow-up.

Il disturbo borderline o altri tipi di disturbi di personalità (v. Cap. 191), in reazione a fattori stressanti psicosociali, possono produrre sintomi psicotici transitori, impulsi suicidi o comportamenti aggressivi-impulsivi, come l’auto-mutilazione e i tentativi di suicidio. Non appena giungono sotto osservazione nel reparto di pronto soccorso, i pazienti con tali disturbi spesso negano o minimizzano la gravità delle loro azioni, e fanno pressione energicamente e insistentemente per essere dimessi subito. Se possibile, il medico ambulatoriale del paziente deve essere consultato riguardo alle decisioni inerenti il trasferimento.

Generalmente le terapie farmacologiche non vanno iniziate nel reparto di pronto soccorso; devono essere prescritte da uno specialista che sia in grado di osservare il paziente nel lungo periodo e di eseguire le necessarie rivalutazioni.

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Emergenze che richiedono un intervento farmacologico più completo

I farmaci prescritti in una situazione di pronto soccorso devono essere somministrati con giudizio e indirizzati a sintomi specifici. Se possibile, l’eziologia dell’alterazione psichica deve essere stabilita prima che vengano somministrati dei farmaci, perché i farmaci psicotropi sopprimono i sintomi psichiatrici secondari ai disturbi fisici di base. Nondimeno, i farmaci sono spesso necessari nell’immediato per controllare un comportamento disturbante, che ponga a rischio il paziente o altre persone.

Bisogna tenere sotto controllo il comportamento aggressivo di questi pazienti, in modo che gli altri non subiscano danni. La contenzione fisica va eseguita solo da personale adeguatamente addestrato per proteggere i diritti e la sicurezza del paziente. Per controllare un comportamento pericoloso possono essere somministrati dei farmaci anche senza il consenso del paziente psichiatrico. I farmaci comunemente utilizzati a questo scopo sono elencati nella Tab. 194-1.

La psicosi acuta (agitata), con comportamento aggressivo o violento, è un’emergenza comune. La diagnosi definitiva deve spesso essere preceduta da un trattamento sintomatico. Se vengono giudicati un pericolo per se stessi o per gli altri, i pazienti con psicosi acuta necessitano di ricovero o di un trattamento in una struttura residenziale per gruppi di crisi, oppure in altre strutture alternative all’ospedale. Le diagnosi più comuni in questi pazienti sono il disturbo bipolare tipo I, la schizofrenia, il disturbo psicotico breve, il delirium, la demenza e l’astinenza o l’intossicazione da sostanze.

Il disturbo bipolare di tipo I (v. il Cap. 189) si manifesta sottoforma di mania o di depressione maggiore. Per controllare i sintomi maniacali acuti è spesso necessario un farmaco antipsicotico. Gli stabilizzanti dell’umore come il litio, la carbamazepina e il valproato, necessitano di diverse settimane per normalizzare l’umore e hanno anche efficacia preventiva. Se viene prescritto un antidepressivo per i pazienti con disturbo bipolare, per tentare di prevenire una mania iatrogena va prescritto in associazione uno stabilizzante dell’umore.

La schizofrenia (v. Cap. 193) può manifestarsi con esacerbazioni acute o con recidive. La non-compliance con il trattamento di mantenimento prescritto rende conto di circa il 50% delle ricadute nei pazienti affetti da tale disturbo. I sintomi positivi (allucinazioni, allentamento dei nessi associativi, comportamento bizzarro e deliri) sono di solito prevalenti. La diagnosi differenziale comprende l’intossicazione da sostanze, i disturbi convulsivi (specialmente l’epilessia del lobo temporale), i tumori del SNC e i traumi cranici.

Per il controllo dei pazienti schizofrenici agitati un tempo veniva sostenuto il trattamento rapido con alte dosi di antipsicotici (neurolettizzazione). Questo approccio ha tuttavia un rischio maggiore di effetti avversi, senza migliore efficacia rispetto al trattamento standard con aloperidolo e/o benzodiazepine, quindi non è consigliabile (v. Tab. 194-1).La scelta di un farmaco specifico e del dosaggio usato per il trattamento d’urgenza di una psicosi con agitazione, si basa sulla risposta precedente ai farmaci, sulla gravità della psicosi, sull’età e sulla presenza di disturbi fisici che influenzano il metabolismo dei farmaci. I bambini, gli anziani e i pazienti con insufficienza epatica o renale necessitano tipicamente di dosi più basse. La somministrazione concomitante di farmaci anticolinergici (p. es., la benztropina 0,5-2 mg PO o IM) può ridurre gli effetti collaterali extrapiramidali acuti degli antipsicotici.

Il profilo di effetti collaterali degli antipsicotici atipici, relativamente benigno (p. es., risperidone, olanzapina, quetiapina, ziprasidone), favorisce il loro uso nel trattamento di mantenimento, ma l’indisponibilità di preparazioni IM limita il loro uso nei reparti di emergenza.

Il disturbo psicotico breve (v. Cap. 193) ha un trattamento simile a un’esacerbazione acuta della schizofrenia, sebbene in genere siano necessarie dosi minori di farmaci.

Il delirium (v. Cap. 171) va gestito con modificazioni ambientali che aiutino l’orientamento del paziente (p. es., lasciare una luce accesa di notte, riorientare spesso il paziente rispetto al tempo, allo spazio e alle persone) e con i farmaci. I farmaci devono essere prescritti solo dopo aver diagnosticato il disturbo di base, oppure dopo avere almeno iniziato il procedimento diagnostico. L’aloperidolo a basse dosi (0,5-2 mg) è spesso il farmaco di scelta. Il lorazepam da 0,5 a 2 mg può ridurre l’agitazione, ed è preferibile quando la causa è un’astinenza da sostanze. I farmaci anticolinergici (p. es., benztropina) vanno usati con cautela nei pazienti con delirium, specialmente se anziani, perché può manifestarsi una tossicità anticolinergica (psicosi atropinica).

I pazienti con demenza (v. Cap. 171) possono manifestare uno stato di agitazione secondario a deliri paranoidi, che produce reazioni catastrofiche (p. es., resistenza violenta al personale curante) o una complicanza di tipo organico che causa delirium. L’agitazione può richiedere interventi per la protezione del paziente o di altre persone. Poiché questi pazienti sono estremamente sensibili agli effetti collaterali, devono essere usate dosi più basse di farmaci (v. Tab. 194-1). Se non è disponibile una sorveglianza extraospedaliera adeguata, per stabilizzare i pazienti può essere necessario il ricovero. Per il comportamento aggressivo, si può usare il propranololo, la carbamazepina, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o il buspirone.

L’intossicazione e l’astinenza da sostanze (v. Cap. 195) possono manifestarsi in associazione a un disturbo psichiatrico o come disturbo principale di presentazione. La fenciclidina (Phencyclidine, PCP), la cocaina e l’alcol sono le sostanze che più spesso conducono a un comportamento violento. I consumatori di PCP possono manifestare quasi tutti i sintomi psichiatrici. I pazienti con intossicazione da PCP vanno posti sotto osservazione in una stanza sicura, lontana da stimoli; non è consigliabile tentare di parlare subito con il paziente. Per i pazienti violenti può essere necessaria la contenzione o la sedazione. Per trattare l’agitazione è indicato il lorazepam da 2 a 4 mg PO oppure il diazepam da 10 a 20 mg PO.

I pazienti che abusano di cocaina e assumono anche un inibitore delle monoaminossidasi o un altro psicostimolante sono a rischio di crisi ipertensiva. Per gestire una psicosi paranoide o una ricaduta schizofrenica secondaria ad uso di cocaina, può essere usato l’aloperidolo (v. Tab. 194-1).

L’astinenza dai barbiturici, da altri sedativi e ipnotici (comprese le benzodiazepine) e dall’alcol sono clinicamente simili. Quando i sintomi sono gravi, il trattamento in ospedale è più sicuro, ed è imperativo qualora il paziente sia febbrile (> 38,3°C), non possa assumere liquidi per prevenire la disidratazione, o abbia un disturbo fisico di base grave. L’astinenza alcolica può essere potenzialmente letale. Possono insorgere crisi convulsive. Il delirium tremens, una sindrome di astinenza che inizia entro 7 giorni dalla sospensione (di solito entro 24-72 h), è un’emergenza medica e va trattata in un’unità di cura intensiva. La terapia è trattata alla voce Alcolismo nel Cap. 195.

Anche l’overdose da farmaci psicoattivi prescritti può causare intossicazione. Se il paziente ha assunto una dose tossica ed è vigile, il trattamento consiste nell’induzione del vomito seguita dalla somministrazione di carbone attivo. L’overdose da antidepressivi triciclici o carbamazepina richiede il monitoraggio cardiaco. L’overdose da barbiturici o benzodiazepine e alcol può causare arresto respiratorio. L’overdose da paracetamolo richiede il monitoraggio dei livelli ematici; se questi ultimi indicano un probabile danno epatico, deve essere somministrata acetilcisteina secondo protocollo (v. Avvelenamento da paracetamolo nel Cap. 263).

I farmaci antipsicotici, sia a dosi terapeutiche che tossiche, possono provocare effetti collaterali extrapiramidali acuti quali distonia, crisi oculogire, torcicollo e acinesia. L’acatisia è un effetto collaterale comune degli antipsicotici ad alta potenza; se grave, è accompagnata da ansia estrema o terrore. L’insorgenza acuta di distonie oculogire o orofacciali in una persona altrimenti in buona salute, può suggerire l’ingestione volontaria o involontaria di un antipsicotico. Per il trattamento degli effetti collaterali acuti degli antipsicotici, v. Tab. 194-2.

La sindrome maligna da neurolettici è una reazione ipermetabolica agli antagonisti della dopamina, prevalentemente i farmaci antipsicotici, come le fenotiazine e i butirrofenoni. Di solito insorge nelle prime fasi di trattamento, più raramente durante il trattamento di mantenimento. Si manifesta in una percentuale che giunge al massimo fino al 3% dei pazienti che iniziano un trattamento con antipsicotici. Il rischio é maggiore nei pazienti maschi agitati che abbiano ricevuto dosi elevate e rapidamente crescenti di tali farmaci. Non è stata evidenziata alcuna componente genetica. La sua base fisiopatologica è ritenuta il blocco dei recettori centrali della dopamina. I segni caratteristici sono rigidità muscolare, iperpiressia, tachicardia, ipertensione, tachipnea, alterazione dello stato psichico e disfunzioni vegetative. Le anomalie di laboratorio comprendono acidosi respiratoria e metabolica, mioglobinuria, elevazione della CK e leucocitosi. La mortalità è vicina al 30%.

Il trattamento comprende la sospensione dei farmaci antipsicotici, il sostegno delle funzioni vitali e il trattamento aggressivo della mioglobinuria, della febbre e dell’acidosi. Come rilassante muscolare può essere usato l’agonista dopaminergico bromocriptina, da 2,5 a 20 mg tid, o il dantrolene sino a 10 mg/kg EV q 4 h. Il trattamento si svolge di solito in un’unità di cura intensiva. Dopo la remissione, la reintroduzione del farmaco antipsicotico scatena nuovamente la sindrome in una percentuale fino a 1/3 dei pazienti.

L’ipertermia maligna, indotta dall’inalazione di anestetici ad alta potenza o dalla succinilcolina, è clinicamente simile alla sindrome maligna da neurolettici; tuttavia, i meccanismi fisiopatologici e la predisposizione appaiono diverse nella maggior parte dei casi (v. Interazioni farmacodinamiche nel Cap. 301). Se i pazienti con sindrome maligna da neurolettici hanno bisogno di anestesia, vanno evitati gli agenti che possono scatenare l’ipertermia maligna, anche se in questi pazienti o nei loro familiari quest’ultima sindrome non è stata riferita.

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CONSIDERAZIONI MEDICO LEGALI

Nella maggior parte degli stati, quando un paziente esprime l’intenzione di fare del male a una determinata persona, il medico che lo valuta è obbligato ad avvertire la vittima designata e a informare un ufficio giudiziario specifico. Le disposizioni specifiche variano da stato a stato. Di solito i regolamenti statali richiedono anche di riferire i sospetti abusi sui bambini, sugli anziani e sulle mogli.

I criteri e le procedure per il ricovero obbligatorio variano a seconda della giurisdizione. Di solito un medico oppure uno psicologo, più un altro medico, devono certificare che il paziente ha un disturbo psichiatrico, che è un pericolo per se stesso o gli altri e che rifiuta il trattamento.

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