Due concetti contribuiscono alla definizione di dipendenza da sostanze: la tolleranza, che indica il bisogno di aumentare progressivamente la dose per produrre l’effetto ottenuto originariamente con dosi minori, e la dipendenza fisica, lo stato di adattamento fisiologico a una sostanza che si manifesta con una sindrome da sospensione (astinenza). Nella sindrome da astinenza, se la sostanza viene interrotta o se il suo effetto viene neutralizzato da un antagonista specifico che spiazza l’agonista dal suo sito di legame sui recettori cellulari, si manifestano alterazioni fisiologiche spiacevoli. La dipendenza fisica non accompagna ogni forma di dipendenza da farmaci.

La dipendenza psicologica si associa a sensazioni di soddisfazione e al desiderio di ripetere l’esperienza della sostanza o di evitare il disagio di non averla. Questa anticipazione dell’effetto è un forte determinante dell’uso cronico di farmaci psicoattivi e per alcuni farmaci può essere l’unico fattore manifestamente associato al desiderio intenso della sostanza (craving) e a un chiaro uso di tipo compulsivo. Alla prima categoria appartengono la cocaina, la marijuana, le amfetamine, i bromuri e gli allucinogeni come la dietilamide dell’acido lisergico (LSD), la metilendiossiamfetamina (MDMA) e il peyote.

Le sostanze che producono dipendenza fisica marcata (p. es., l’eroina e l’alcol) inducono abuso, e la corrispondente dipendenza è difficile da trattare. Se una sostanza non provoca dipendenza fisica, la sua sospensione non causa una sindrome di astinenza grave e tipica. Tuttavia, la maggior parte delle sostanze psicoattive induce tolleranza e in alcuni casi le reazioni da sospensione sono simili a una sindrome da astinenza (p. es., depressione e letargia dopo sospensione di cocaina o amfetamina; alterazioni caratteristiche nell’EEG dopo sospensione di amfetamina). Le sostanze psicoattive comunemente usate hanno potenziali variabili per tipi diversi di dipendenza (v. Tab. 195-1).

Le sostanze che producono dipendenza agiscono sul SNC e hanno uno o più dei seguenti effetti: riducono l’ansia e la tensione; provocano eccitamento, euforia o altri cambiamenti d’umore vissuti piacevolmente da chi ne fa uso; danno la sensazione di maggiori capacità fisiche e psichiche; producono alterazioni delle percezioni e cambiamenti nel comportamento.

Il concetto di tossicomania, cui non corrisponde una definizione coerente e universalmente accettata, viene qui usato per riferirsi a uno stile di vita caratterizzato dall’uso compulsivo di una droga e dal totale coinvolgimento in essa; può presentarsi anche senza dipendenza fisica. La tossicomania comporta il rischio di danni fisici e la necessità di interrompere il consumo della sostanza, con o senza la comprensione e il consenso del tossicomane.

L’abuso di sostanze è definibile soltanto in termini di non accettazione da parte della società. Può implicare un uso sperimentale e ricreativo di sostanze, che di solito é illegale, con rischio di arresto; l’uso ingiustificato di sostanze psicoattive per alleviare problemi o sintomi; oppure un uso di sostanze che inizia per le ragioni di cui sopra, ma prosegue a causa della dipendenza e del bisogno di continuare almeno parzialmente l’assunzione, per prevenire le sofferenze dell’astinenza. L’abuso di sostanze prescritte e illegali si manifesta in tutti gli strati socioeconomici, anche tra le persone di livello culturale e professionale elevato. Tuttavia, l’uso più dannoso delle sostanze psicoattive si verifica tuttora in un contesto di povertà.

L’uso ricreativo delle sostanze è diventato sempre più parte della cultura occidentale, sebbene in genere sia disapprovato dalla società e sia di solito illegale. Alcuni consumatori apparentemente non ne sono danneggiati; tendono a usare le droghe episodicamente con dosi relativamente ridotte, evitando l’insorgenza di tossicità clinica e lo sviluppo di tolleranza e dipendenza fisica. Molte sostanze assunte a scopo edonistico (p. es., l’oppio grezzo, le bevande alcoliche, i derivati della marijuana, il caffè e altre bevande a base di caffeina, i funghi allucinogeni, le foglie di coca) sono "naturali", cioè estratte da piante; contengono una mescolanza di composti psicoattivi in concentrazioni relativamente basse, e non sono sostanze psicoattive di sintesi. Le droghe ricreative vengono assunte principalmente per via orale, oppure inalate. L’assunzione di potenti composti attivi per via endovenosa è di solito difficile da controllare. L’uso ricreativo è spesso accompagnato da ritualizzazione, con una serie di ruoli accettati, e raramente viene praticato in solitudine. La maggior parte delle sostanze usate in questo modo è rappresentata da psicostimolanti o allucinogeni, assunti per ottenere uno "sballo" o un’alterazione dello stato di coscienza, piuttosto che per alleviare un malessere psichico; é difficile usare le sostanze deprimenti del SNC in questo modo controllato.

Negli USA, la "Legge per la prevenzione e il controllo di tutti gli abusi di farmaci" del 1970 e le sue successive modifiche, richiedono all’industria farmaceutica di garantire la sicurezza fisica dei farmaci e la raccolta di una documentazione accurata per alcuni tipi di farmaci. I farmaci soggetti a controllo sono divisi in cinque tabelle (o classi) sulla base del loro potenziale di abuso, dell’uso medico comunemente accettato e della sicurezza approvata sotto supervisione medica. I farmaci in tabella I hanno un potenziale di abuso elevato, nessun uso medico accreditato e la loro sicurezza non è approvata. Dalla tabella I alla V, il potenziale di abuso diminuisce. La tabella in cui è collocato un farmaco stabilisce come ne avviene il controllo. Le ricette per i farmaci di tutte le tabelle devono recare il numero di licenza della "Drug Enforcement Administration" federale (DEA), ma alcuni farmaci in tabella V non hanno necessità di ricetta. Le tabelle nei diversi stati possono essere diverse da quelle federali.

Eziologia della dipendenza da sostanze

La dipendenza da sostanze si sviluppa in maniera complessa e non del tutto chiarita. Tale processo è influenzato dalle proprietà delle sostanze psicoattive, dalle caratteristiche fisiche predisponenti del consumatore (compresa probabilmente la predisposizione genetica), dalla sua personalità e classe socioeconomica e dal suo contesto culturale e sociale. L’assetto psicologico del soggetto e la disponibilità della sostanza ne determinano la scelta, nonché le modalità e la frequenza di assunzione.

In particolare, sono poco conosciuti i meccanismi che portano progressivamente dall’uso sperimentale a quello occasionale e quindi allo sviluppo della tolleranza e della dipendenza fisica. I fattori che conducono all’aumento dell’uso e alla dipendenza o alla tossicomania, possono includere la pressione dei coetanei o del gruppo, un disagio emotivo che viene alleviato sul piano sintomatologico dagli effetti specifici della sostanza, la tristezza, l’alienazione sociale e gli stress ambientali (in particolare se accompagnati da sentimenti di impossibilità di cambiare le cose o di conseguire i propri obiettivi). I medici possono contribuire inavvertitamente all’uso dannoso di farmaci psicoattivi, prescrivendoli con eccesso di zelo a pazienti con problemi di stress e subendo l’astuzia dei pazienti manipolativi. Molti fattori sociali e gli stessi mass media possono contribuire all’aspettativa che le droghe possano alleviare un disagio in modo sicuro, oppure che possano gratificare dei bisogni. In parole povere, l’esito del consumo di sostanze dipende dall’interazione tra la sostanza, il consumatore e il contesto.

Non sono state dimostrate differenze tra la reattività biochimica, attitudinale o fisiologica delle persone che sviluppano una tossicomania o una dipendenza e quella delle persone che non la sviluppano, sebbene tali differenze siano state ricercate accanitamente. Tuttavia, i familiari astemi degli alcolisti hanno una ridotta reattività fisica all’alcol.

Nei modelli animali è stato identificato un substrato neurale del rinforzo (la tendenza a cercare nuovamente la sostanza e altri tipi di stimoli). Negli studi sugli animali, l’autosomministrazione di sostanze come gli oppiacei, la cocaina, l’amfetamina, la nicotina e le benzodiazepine è associata a un aumento della trasmissione dopaminergica in specifici circuiti mesencefalici e corticali. Questo reperto suggerisce l’esistenza nel cervello dei mammiferi di una via cerebrale di ricompensa coinvolgente la dopamina. Tuttavia, le evidenze che le sostanze psichedeliche e i cannabinoidi attivino questo sistema sono insufficienti, e non tutti i soggetti che sperimentano queste "ricompense" diventano dipendenti o tossicomani.

La personalità tossicomane è stata descritta in vario modo dai ricercatori comportamentalisti, ma vi sono scarse evidenze scientifiche che esistano tratti di personalità predisponenti caratteristici. Alcune persone descrivono i tossicomani come persone che cercano di evadere dalla realtà, cioè che non vogliono affrontarla e fuggono. Altri descrivono i tossicomani come soggetti schizoidi timorosi, isolati e depressi, con anamnesi di frequenti tentativi di suicidio e numerose lesioni autoinflitte. I tossicomani sono stati descritti anche come fondamentalmente dipendenti e avidi sul piano relazionale, caratterizzati spesso da manifesta rabbia inconscia e da sessualità immatura. Tuttavia, anteriormente all’insorgenza di una dipendenza da sostanze, essi non manifestano il comportamento deviante, orientato al piacere e irresponsabile di solito attribuito ai tossicomani. A volte i tossicomani giustificano l’uso della droga con una crisi, con pressioni lavorative o con una disgrazia familiare che produce temporaneamente ansia o depressione. I medici, i pazienti e la cultura corrente inquadrano l’abuso di sostanze nel contesto di una esistenza o di un episodio vitale disfunzionali, ma poi danno la colpa di tali disfunzioni esclusivamente alla sostanza o al suo uso. Nella maggior parte dei casi i tossicomani abusano di alcol insieme ad altre sostanze, e possono essere ricoverati più volte in ospedale per overdose, per reazioni avverse o per problemi di astinenza.