15. DISTURBI PSICHIATRICI 195. USO E DIPENDENZA DA SOSTANZEDIPENDENZA DA ANSIOLITICI E IPNOTICI Dipendenza psichica che può portare ad abuso periodico o continuo oppure a dipendenza fisica dai farmaci ansiolitici o ipnotici. Sommario: Quando l’assunzione viene ridotta al di sotto di un livello critico, ne deriva una sindrome da astinenza autolimitante. La tolleranza si sviluppa irregolarmente e in maniera incompleta, quindi anche in un consumatore abituale possono persistere considerevoli disturbi comportamentali e una psicotossicità variabile secondo il dosaggio e gli effetti farmacodinamici del farmaco. Esiste un certo grado di tolleranza reciproca ma incompleta tra l’etanolo, i barbiturici e gli ipnotici-sedativi non barbiturici, benzodiazepine comprese. (I barbiturici e l’alcol sono straordinariamente simili per quanto riguarda i sintomi da dipendenza e da astinenza e per l’intossicazione cronica che producono). Generalmente le persone dipendenti da sedativi e ipnotici preferiscono i farmaci ad azione rapida (p. es., il secobarbitale e il pentobarbitale). Il metaqualone, che è ovunque in disuso, è stato spostato nella tabella federale I e non è più disponibile legalmente negli USA. Il metaqualone contraffatto contiene antistaminici da banco o, raramente, alte dosi di diazepam. Il meprobamato, il primo tranquillante, è simile ai barbiturici e non deve essere considerato un sedativo più sicuro di questi.
Sintomi e segni I segni di un’intossicazione crescente da sedativi sono una diminuzione dei riflessi cutanei superficiali, un nistagmo laterale fine, una lieve diminuzione della vigilanza con nistagmo grossolano o rapido, atassia, eloquio impacciato e instabilità posturale. L’ulteriore progressione causa nistagmo dei movimenti oculari in avanti, sonnolenza, atassia marcata con cadute, confusione, sonno profondo, miosi pupillare, depressione respiratoria e infine la morte. I pazienti che assumono elevate dosi di sedativi spesso hanno difficoltà ideative, lentezza dell’eloquio e della comprensione (con un certo grado di disartria), perdita di memoria, compromissione del giudizio, diminuzione del tempo di attenzione e labilità emotiva. In generale, l’associazione di rallentamento del pensiero, eloquio impacciato e lividi da cadute alle estremità suggeriscono una dipendenza da sedativi. Effetti da sospensione: nei pazienti predisposti, la dipendenza psicologica dal farmaco si può sviluppare rapidamente, e dopo poche settimane i tentativi di interruzione dell’assunzione esacerbano l’insonnia e producono agitazione, incubi, risvegli frequenti e stati di tensione nelle prime ore della mattina. Il livello di dipendenza fisica è in relazione alla dose e alla durata dell’uso; p. es., il pentobarbitale in dosi di 200 mg/die assunto per molti mesi può non indurre una tolleranza significativa, ma 300 mg/die per > 3 mesi o 500-600 mg/die per 1 mese possono indurre una sindrome di astinenza alla sospensione del farmaco. La sospensione di barbiturici assunti in dosi elevate produce una brusca sindrome da astinenza sotto forma di un malessere grave, preoccupante e potenzialmente letale, analogo al delirium tremens. La sospensione va intrapresa in ospedale. Una volta iniziata, la sindrome di astinenza è difficilmente reversibile, anche se con un controllo accurato i sintomi possono essere ridotti al minimo. Ristabilizzare il SNC richiede circa 30 gg. Talvolta, persino dopo una sospensione gestita adeguatamente nel corso di 1-2 sett., si verificano delle convulsioni. Entro le prime 12-20 h successive alla sospensione di un barbiturico a breve durata d’azione, il paziente senza trattamento diventa sempre più irrequieto e presenta tremori e debolezza. In seconda giornata il tremore diventa più evidente, i riflessi tendinei profondi possono accentuarsi e il paziente diventa più debole. Durante la 2a e la 3a giornata il 75% dei pazienti che assumevano 800 mg/die o più di barbiturici manifesta convulsioni. Le convulsioni possono progredire sino a uno stato di male e alla morte. Dal secondo al quinto giorno la sindrome da astinenza non trattata si manifesta con delirio, insonnia, confusione, visioni terrorizzanti e allucinazioni uditive. Spesso si hanno iperpiressia e disidratazione. La sospensione delle benzodiazepine produce una sindrome di astinenza simile, sebbene raramente sia così grave. La sindrome può avere un esordio graduale, poiché il farmaco persiste a lungo nell’organismo. Una sindrome da astinenza di gravità variabile si può avere anche in soggetti che assumevano dosi terapeutiche, sebbene la prevalenza di questo raro fenomeno sia sconosciuta. L’astinenza nella sua forma più grave può manifestarsi nei soggetti che usavano farmaci ad assorbimento rapido e dismissione veloce (p. es., alprazolam, lorazepam, triazolam). Molti soggetti che abusano di benzodiazepine, sono stati o sono forti bevitori, e una sindrome ritardata di astinenza da benzodiazepine può complicare l’astinenza alcolica. L’antagonista del recettore per le benzodiazepine flumazenil è stato approvato per il trattamento della sedazione grave secondaria a overdose di benzodiazepine. La sua utilità clinica non è ben definita perché molte persone che vanno in overdose di benzodiazepine si ristabiliscono senza intervento. Occasionalmente, quando è usato per eliminare la sedazione, il flumazenil scatena delle crisi convulsive.
Terapia La procedura per il trattamento della dipendenza da sedativi, in particolare dai barbiturici, consiste nel "reintossicare" il paziente e successivamente sospendere il farmaco seguendo un programma rigoroso e monitorando i segni di astinenza. Prima di iniziare lo svezzamento, si può valutare la tolleranza ai sedativi con una dose test di pentobarbitale di 200 mg PO da somministrare a un paziente non intossicato, a digiuno; se il paziente non ha tolleranza, la dose provoca sonnolenza o sonno leggero 1-2 h dopo. Un paziente con livelli intermedi di tolleranza può presentare un certo grado di sedazione; un paziente tollerante a 900 mg può non mostrare alcun segno di intossicazione. Se la dose di 200 mg non ha effetto, il livello di tolleranza può essere determinato ripetendo il test q 3 o 4 h con dosi maggiori. Un grave stato d’ansia o di agitazione può aumentare la tolleranza del paziente. Una volta accertata la dose di tolleranza nelle 24 h, la stessa dose viene in genere somministrata qid per 2 o 3 giorni per stabilizzare il paziente, per poi ridurla del 10%/ die. In alternativa si può usare il fenobarbitale: questo farmaco non produce l’effetto "picco" di altri farmaci ad azione più rapida ed è l’anticonvulsivante di scelta. I barbiturici ad azione più rapida, altri farmaci sedativo-ipnotici o gli ansiolitici minori possono essere sostituiti da una dose di fenobarbitale equivalente a 1/3 della dose media giornaliera del farmaco da cui il paziente è dipendente (v. Tab. 195-2); p. es., per il secobarbitale in dosi di 1000 mg/die, la dose stabilizzante di fenobarbitale è di 300 mg/die o di 75 mg q 6 h. Il fenobarbitale va somministrato PO qid e la dose iniziale va ridotta di 30 mg/die finché il paziente non viene disintossicato. Dal momento che la dose iniziale giornaliera deve essere stabilita in base alla storia del paziente, esiste un potenziale di errore e il paziente deve essere attentamente osservato per le prime 72 h. Se egli rimane agitato o ansioso la dose deve essere aumentata; se è sonnolento, disartrico o ha nistagmo, la dose va diminuita. Durante la disintossicazione del paziente si devono evitare altri farmaci sedativi o psicotropi. Tuttavia, se il paziente è anche in trattamento con antidepressivi, soprattutto triciclici, tali farmaci non devono essere interrotti bruscamente; la dose va ridotta nel giro di 3-4 giorni.
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