15. DISTURBI PSICHIATRICI 196. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTAREANORESSIA NERVOSA Disturbo caratterizzato da percezione alterata dell’immagine corporea, da paura morbosa dell’obesità, dal rifiuto di mantenere un peso corporeo ai minimi normali e, nelle donne, da amenorrea. Sommario: L’eziologia è sconosciuta, ma sembrano importanti i fattori sociali. La desiderabilità della magrezza è presente in tutte le società occidentali e l’obesità viene considerata priva di attrattiva, malsana e indesiderabile. Circa l’80-90% dei bambini è consapevole di tali atteggiamenti, e più del 50% delle ragazze in età prepuberale segue una dieta o intraprende altre misure per controllare il peso. Tuttavia, poiché solo una piccola percentuale di essi sviluppa un’anoressia nervosa, devono essere importanti altri fattori. Alcune persone hanno una predisposizione al disturbo, probabilmente a causa di una mal definita vulnerabilità psicologica, genetica o metabolica. L’anoressia nervosa è rara nelle aree con una autentica crisi alimentare. Circa il 95% delle persone con questo disturbo è di sesso femminile. L’esordio di solito si manifesta nel corso dell’adolescenza, occasionalmente in epoca precedente e meno comunemente nell’età adulta. Molte pazienti appartengono alle classi socioeconomiche medie o superiori. Sono stati riscontrati tassi di mortalità dal 10 al 20%. Tuttavia, poiché molti casi lievi probabilmente non vengono diagnosticati, la prevalenza e i tassi di mortalità effettivi sono sconosciuti.
Sintomi e segni L’anoressia nervosa può essere lieve e transitoria oppure grave e cronica. Molti dei soggetti con questo disturbo sono meticolosi, compulsivi e intelligenti, con modelli molto alti di carriera e di successo. I primi indicatori dell’imminente disturbo sono la preoccupazione per il peso corporeo (anche in pazienti già magre, che sono la maggior parte) e la limitazione dell’assunzione di cibo. La preoccupazione e l’ansia riguardo al peso successivamente aumentano, anche se sopravviene il deperimento. La negazione del disturbo è una caratteristica rilevante. Le pazienti non si lamentano dell’anoressia o della perdita di peso, di solito fanno resistenza al trattamento e sono condotte all’attenzione del medico dalle proprie famiglie, da malattie intercorrenti, oppure da fastidi legati ad altri sintomi (p. es., gonfiore, dolore addominale, stipsi). "Anoressia" è un termine improprio, perché l’appetito si conserva anche se la paziente arriva a essere cachettica. Le pazienti sono assorbite dai pensieri riguardanti il cibo: meditano a lungo su diete e calorie; accumulano, nascondono e buttano via il cibo; collezionano ricette; preparano pasti elaborati per altre persone. Sono spesso manipolative, mentendo sull’assunzione di cibo e sui comportamenti adottati di nascosto, come l’induzione del vomito. Il 50% delle anoressiche presenta abbuffate seguite da vomito auto-indotto, e fa uso di lassativi e diuretici (comportamento di abbuffata-eliminazione, v. oltre, Bulimia nervosa. Il restante 50% delle pazienti riduce semplicemente l’assunzione di cibo. La maggior parte di esse, svolge attività fisica eccessiva per tenere sotto controllo il proprio peso. Le pazienti di solito perdono interesse riguardo al sesso. Altri reperti comuni comprendono PA bassa, ipotermia, lanugine o irsutismo lieve ed edemi. Anche le pazienti apparentemente cachettiche tendono a restare molto attive (anche mantenendo programmi impegnativi di esercizio fisico), non manifestano sintomi di deficienze nutrizionali e non hanno una particolare suscettibilità alle infezioni. La depressione è frequente. Le alterazioni endocrine comprendono schemi di secrezione di ormone luteinizzante tipici della fase prepuberale o puberale precoce, bassi livelli di tiroxina e triiodotironina e aumento della secrezione di cortisolo. In una paziente gravemente malnutrita, praticamente ogni apparato principale può avere disfunzioni, ma i disturbi cardiaci e idroelettrolitici sono i più pericolosi. La massa muscolare cardiaca, le dimensioni delle camere cardiache e la gittata diminuiscono. Possono manifestarsi disidratazione e alcalosi metabolica e bassi livelli ematici di potassio; tutto ciò è aggravato dal vomito auto-indotto e dall’uso di lassativi oppure diuretici. Possono verificarsi morti improvvise, per lo più dovute ad aritmie ventricolari. Alcune pazienti hanno un prolungamento dell’intervallo QT (anche se la valutazione viene corretta rispetto alla frequenza cardiaca), che insieme ai rischi imposti dai disturbi elettrolitici può predisporre ad aritmie.
Diagnosi L’anoressia nervosa si rende di solito evidente dalla costellazione di sintomi e segni descritta sopra, particolarmente la perdita 15% del peso corporeo in un soggetto giovane che teme l’obesità, sviluppa amenorrea, nega la malattia e per il resto sembra star bene. La chiave per la diagnosi è l’elicitazione della paura fondamentale dell’obesità, paura che non viene diminuita dalla perdita di peso. Nel sesso femminile, l’amenorrea è necessaria alla diagnosi. Nei casi gravi, può essere necessaria la diagnosi differenziale con una depressione grave o con sintomi che suggeriscono un altro disturbo, come la schizofrenia. Accade di rado che un disturbo fisico grave, come un’enterite regionale o un tumore cerebrale, venga diagnosticato erroneamente come anoressia nervosa.
Terapia Il trattamento ha due fasi: un intervento a breve termine per ristabilire il peso corporeo e salvare la vita, e una terapia a lungo termine per migliorare il funzionamento psicologico e prevenire le ricadute. Se la perdita di peso è stata grave o rapida oppure il peso è sceso sotto un determinato livello arbitrario (p. es., il 75% di quello ideale), diviene decisiva una rapida reintegrazione del peso e il ricovero è indispensabile. In caso di dubbio, la paziente va comunque ricoverata. Allontanare la paziente da casa a volte ha l’effetto di invertire un decorso ingravescente, sebbene sia spesso necessario un trattamento psichiatrico più attivo. Raramente è necessaria la nutrizione con sondino o parenterale. Non appena lo stato nutrizionale e l’equilibrio idroelettrolitico della paziente si è stabilizzato, ha inizio il trattamento a lungo termine. Quest’ultimo è complicato dall’avversione della paziente per l’aumento di peso, dal diniego della malattia e dai comportamenti manipolativi. Il medico deve cercare di fornire una relazione serena, partecipe e stabile, incoraggiando contemporaneamente una ragionevole assunzione di calorie. Spesso è utile la gestione congiunta da parte del medico di famiglia e di uno psichiatra ed è cosa saggia la consulenza o l’invio a uno specialista in disturbi del comportamento alimentare. La psicoterapia individuale (comportamentale, cognitiva o psicodinamica) è di giovamento, così come risulta benefica la terapia familiare per le pazienti più giovani. La fluoxetina è utile a prevenire le ricadute dopo che il peso sia stato ristabilito.
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