16. MALATTIE DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE

198. TECNICHE DIAGNOSTICHE CARDIOVASCOLARI

TECNICHE INVASIVE

INSERIMENTO DI CATETERI VENOSI CENTRALI

Sommario:

Introduzione
Procedura
Complicanze


I cateteri centrali consentono l’infusione di soluzioni con una minore incidenza di complicanze (p. es., trombosi venosa, necrosi tissutale locale); consentono il monitoraggio emodinamico della pressione venosa centrale, della pressione in arteria polmonare e della pressione di incuneamento ("wedge pressure") dei capillari polmonari (v. oltre) e la valutazione della gittata cardiaca e delle resistenze vascolari periferiche e polmonari. La determinazione della pressione venosa centrale (PVC) è anche d’aiuto nel monitoraggio della volemia. Una VVC può anche fornire importanti dati emodinamici nel tamponamento cardiaco e nell’embolia polmonare.

La PVC è una misura della pressione media della vena cava superiore (VCS) e riflette la pressione telediastolica del ventricolo destro, ossia il precarico. I dati ricavati dalla PVC devono essere interpretati con cautela, particolarmente quando è presente una cardiopatia. Una PVC < 5 mm Hg in un paziente ipoteso indica generalmente una deplezione di volume e può essere trattata somministrando fluidi. I liquidi vanno invece somministrati con particolare cautela se la PVC è > 15 mm Hg. Le variazioni della PVC durante la somministrazione di liquidi in un paziente ipovolemico che viene rianimato sono più importanti del suo valore assoluto. Dal momento che la PVC può non essere affidabile nella valutazione della volemia e della funzione ventricolare sinistra, se non c’è un miglioramento delle condizioni cardiovascolari dopo un’iniziale somministrazione di liquidi, occorre prendere in considerazione la cateterizzazione dell’arteria polmonare (v. più avanti).

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Procedura

Si può accedere alla VCS per via transcutanea o mediante isolamento chirurgico della vena cefalica, succlavia e giugulare, interna o esterna. Si può accedere alla vena cava inferiore per via transcutanea attraverso la vena femorale comune o con preparazione chirurgica della vena safena; possono essere usate anche le vene antecubitali del braccio.

Dopo che il catetere è stato inserito, va eseguita una radiografia del torace, per localizzare l’estremità del catetere e per escludere un pneumotorace. Per prevenire aritmie cardiache, i cateteri situati in atrio o in ventricolo destro vanno ritirati affinché la punta si trovi all’interno della VCS. VVC flessibili, a lungo termine, di Silastic vengono solitamente inserite sotto controllo fluoroscopico per assicurarne il corretto posizionamento.

Se possibile, l’assetto della coagulazione e la conta piastrinica devono essere normalizzate prima di inserire una VVC. Le vie venose femorali transcutanee vanno inserite al di sotto del legamento inguinale, particolarmente nei pazienti affetti da patologie della coagulazione o in terapia anticoagulante. In caso contrario, la lacerazione della vena iliaca esterna o dell’arteria al di sopra del legamento inguinale può provocare un’emorragia retroperitoneale e la compressione di questi vasi è quasi impossibile. La preparazione chirurgica riduce il rischio di complicanze dovute al sanguinamento, particolarmente se è presente una patologia della coagulazione. La vena succlavia non è comprimibile mediante pressione esterna e per questo un’emorragia può costituire un evento grave.

Tutte le VVC vanno rimosse quando non sono più necessarie, per ridurre il rischio di trombosi venosa e di sepsi da catetere; i cateteri di piccolo calibro devono essere sostituiti con cateteri più grandi, quando possibile. Se è necessario un uso prolungato, il punto d’ingresso a livello della cute deve essere controllato quotidianamente per l’eventuale insorgenza di un’infezione locale; il catetere va sostituito se si verifica un’infezione locale o sistemica. Quando viene utilizzato per somministrare antibiotici nella terapia della sepsi, il catetere va sostituito almeno una volta alla settimana finché il paziente continua ad avere la febbre, per ridurre il rischio di una colonizzazione batterica. La via sostitutiva va inserita in una diversa sede anatomica, se possibile.

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Complicanze

Le VVC sono associate a numerose complicanze (v. Tab. 198-3). Dopo l’inserzione di una VVC, si rileva un pneumotorace nell’1% dei pazienti. Subito dopo l’inserzione del catetere, va eseguito una rx del torace in ortostatismo in espirazione per escludere un pneumotorace. Durante l’inserzione del catetere, si verificano frequentemente aritmie atriali o ventricolari che in genere si autolimitano e regrediscono quando la guida o il catetere vengono ritirati dalle camere cardiache. L’incidenza di colonizzazione del catetere da parte di infezioni sistemiche può raggiungere il 35%, mentre l’incidenza di una vera sepsi è del 2-8%. L’accidentale cateterizzazione di un’arteria può rendere necessaria la rimozione chirurgica del catetere e la riparazione dell’arteria. Si possono verificare idrotorace e idromediastino quando i cateteri vengono erroneamente posizionati al di fuori del sistema vascolare. Il danno da catetere alla valvola tricuspide, l’endocardite batterica e l’embolia gassosa o da catetere si verificano raramente.

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