L’ipotensione ortostatica non è un’entità nosologica a sé stante, ma è piuttosto la manifestazione di un’alterazione del normale processo di regolazione della PA, dovuta a diverse cause.

Eziologia e fisiopatologia

La brusca assunzione della posizione eretta ("gravitational stress") determina normalmente un accumulo di sangue nei vasi venosi di capacitanza delle gambe e del tronco. La transitoria riduzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca che ne consegue determina un abbassamento della PA. I barocettori dell’arco aortico e dei glomi carotidei attivano i riflessi autonomici, che inducono una rapida normalizzazione dei valori di PA inducendo una tachicardia transitoria. Queste modificazioni sono soprattutto la conseguenza dell’aumentato livello di catecolamine circolanti mediato dal simpatico; esso determina un aumento del tono vasomotorio dei vasi venosi di capacitanza e un aumento della frequenza e della contrattilità miocardica, con un conseguente aumento della gittata cardiaca; meccanismi simili provocano anche vasocostrizione arteriosa e venosa. Anche l’inibizione vagale contribuisce all’aumento della frequenza cardiaca. Con la stazione eretta prolungata, la secrezione di ADH e l’attivazione del sistema renina-angiotensina provocano ritenzione di Na e di liquidi ed espansione del volume ematico circolante.

Quando la funzionalità delle vie afferenti, dei centri nervosi o delle vie efferenti dell’arco riflesso del sistema nervoso autonomo è compromessa a causa di un processo patologico o per effetto di un farmaco, quando la contrattilità miocardica o la capacità di risposta vascolare è ridotta o è presente ipovolemia o le risposte ormonali sono alterate, questi meccanismi omeostatici compensatori possono non essere in grado di riportare la PA a valori normali. Le prime manifestazioni cliniche della ridotta perfusione tissutale sono la conseguenza del danno al flusso cerebrale; tuttavia, modificazioni posturali dei valori pressori non riflettono in modo affidabile l’ipoperfusione cerebrale.

L’ipovolemia è la causa più comune di ipotensione ortostatica. L’ipovolemia è spesso provocata dall’eccessivo uso di diuretici (p. es., diuretici dell’ansa come furosemide, bumetanide, acido etacrinico); l’ipovolemia relativa è dovuta a terapia con farmaci vasodilatatori come nitrati, calcioantagonisti (verapamil, nifedipina, diltiazem, amlodipina) o ACE-inibitori. L’ipovolemia e il ridotto tono vasomotorio provocati da lunghi periodi di allettamento sono spesso causa di ipotensione ortostatica. L’ipotensione ortostatica durante terapia antiipertensiva è più frequente nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici e si verifica anche secondariamente alla vasodilatazione che si ha durante stati febbrili.

Una grave ipovolemia acuta o subacuta può determinare ipotensione ortostatica per la riduzione della gittata cardiaca nonostante l’integrità dei riflessi autonomici. L’emorragia, il vomito o la diarrea gravi, la sudorazione profusa o la diuresi osmotica del diabete mellito scompensato possono portare a una marcata deplezione di volume, a disidratazione e ipotensione ortostatica, a meno che non si proceda a un’adeguata reintegrazione di liquidi o elettroliti. L’ipokaliemia riduce la reattività del muscolo liscio vascolare e può limitare il fisiologico incremento delle resistenze vascolari periferiche che si ha nel passaggio dal clinostatismo all’ortostatismo. L’insufficienza corticosurrenalica del morbo di Addison può portare a un’ipotensione ortostatica ipovolemica, se non si introducono adeguate quantità di sale. Gli effetti dei diuretici e dei vasodilatatori sono trattati più avanti.

Le neuropatie che coinvolgono il sistema nervoso autonomo possono interrompere l’arco riflesso simpatico con conseguente compromissione delle normali risposte adrenergiche all’assunzione della posizione eretta. Ciò avviene spesso nella neuropatia diabetica, nell’amiloidosi, nella porfiria, nella tabe dorsale, nella siringomielia, nella transezione del midollo spinale, nella neuropatia alcolica, nell’anemia perniciosa, nella sindrome di Guillain-Barré (polineuropatia postinfettiva) e nella sindrome di Riley-Day (disautonomia familiare). Anche la simpatectomia chirurgica, le patologie che provocano vasospasmo e l’insufficienza venosa periferica (soprattutto vene varicose significative) possono provocare ipotensione ortostatica. L’ipotensione posturale della malattia di Parkinson può essere aggravata dal trattamento con levodopa. L’ipotensione ortostatica può essere una componente della risposta vasomotoria della "dumping syndrome" post-gastrectomia.

La sindrome di Shy-Drager e l’ipotensione ortostatica idiopatica sono due neuropatie primitive probabilmente correlate, comunemente associate a ipotensione ortostatica grave (v. anche Cap. 179). Nei pazienti con sindrome di Shy-Drager non si osserva un incremento dei livelli plasmatici di noradrenalina in posizione ortostatica; nei pazienti con ipotensione ortostatica idiopatica, si osserva una deplezione di noradrenalina dalle terminazioni nervose. In tali condizioni, il sistema nervoso simpatico e parasimpatico, i gangli basali e i segmenti nervosi spinali risultano colpiti da estese lesioni e compaiono: rilevanti disfunzioni autonomiche, deficit nei meccanismi di vasocostrizione arteriolare e venosa; perdita della sudorazione; atonia intestinale, vescicale e gastrica; impotenza, ridotta salivazione e lacrimazione; midriasi; alterato riflesso di accomodazione visiva. Paradossalmente, la PA può essere elevata in posizione supina, anche quando è presente una grave ipotensione posturale, a causa della perdita della regolazione simpatica e parasimpatica dell’apparato cardiovascolare. L’ipotensione ortostatica è accentuata al mattino presto a causa della natriuresi notturna e può anche essere più importante dopo pranzo e dopo uno sforzo fisico.

In molti casi di ipertensione arteriosa sistemica secondaria in cui la PA non è sotto il controllo dei meccanismi omeostatici abituali, il mettersi in posizione eretta può provocare ipotensione ortostatica; ciò è evidente nella maggior parte dei pazienti con feocromocitoma e si verifica anche nei pazienti affetti da iperaldosteronismo primario: questi pazienti, paradossalmente, hanno ipertensione in posizione supina e ipotensione ortostatica.

Condizioni cardiache che possono provocare l’improvvisa comparsa di ipotensione posturale comprendono un IMA misconosciuto o un’aritmia cardiaca. Altre cause cardiache di ipotensione ortostatica che riflettono l’incapacità di aumentare la gittata cardiaca comprendono la cardiomiopatia dilatativa grave, la stenosi aortica, la pericardite costrittiva e l’insufficienza cardiaca avanzata da qualunque causa.

Negli anziani, la diminuita efficienza dei barocettori, associata a una ridotta compliance arteriosa, è responsabile della frequente ipotensione ortostatica. La ridotta risposta barocettoriale ritarda la tachicardia riflessa. Sebbene l’ipotensione posturale venga descritta in circa il 20% della popolazione anziana non selezionata, la sua prevalenza è molto più bassa nelle persone anziane in buona salute e attive. Molteplici anomalie coesistenti spesso alterano l’omeostasi cardiovascolare in anziani istituzionalizzati.

Sintomi, segni e diagnosi

Una riduzione del flusso cerebrale di entità lieve-moderata provoca sensazione di mancamento e lipotimia, confusione e obnubilamento del sensorio. Un’ipoperfusione cerebrale più grave può causare sincope o convulsioni generalizzate (v. anche Sincope, più avanti). Lo sforzo o un pasto pesante possono accentuare i sintomi. Altri fenomeni associati sono di solito correlati alla malattia di base.

Si fa diagnosi di ipotensione ortostatica quando i sintomi suggestivi di ipotensione e una netta riduzione della PA sono provocati dall’ortostatismo e risolti dal clinostatismo. Una patologia sottostante deve essere sospettata in base alla presentazione clinica del paziente e a eventuali fenomeni associati (p. es., come descritto sopra per la sindrome di Shy-Drager).

Prognosi e terapia

La prognosi dipende dalla malattia di base. L’ipotensione ortostatica dovuta a ipovolemia o ad abuso di farmaci regredisce rapidamente una volta risolti tali problemi. L’anemia e gli squilibri elettrolitici possono essere trattati in maniera specifica. L’incidenza di ipotensione ortostatica da allettamento protratto può essere ridotta permettendo al paziente di mettersi seduto ogni giorno per qualche tempo. I pazienti anziani devono mantenere un adeguato apporto di liquidi, limitare o evitare l’alcol e praticare un’attività fisica regolare quando possibile. La prognosi dei pazienti affetti da una malattia cronica di base dipende dal trattamento di questa malattia; p. es., l’ipotensione posturale sembra indicare una prognosi sfavorevole nei pazienti diabetici affetti anche da ipertensione arteriosa.

Quando la malattia di base non può essere migliorata, il trattamento consiste nell’indurre vasocostrizione periferica e/o nell’aumentare la gittata cardiaca. Spesso, questo permette di mantenere la PA a un livello accettabile (ridotto, ma non tale da dare sintomi) anche in posizione ortostatica. Tuttavia, negli stadi avanzati della sindrome di Shy-Drager o dell’ipotensione ortostatica primaria, la terapia farmacologica è spesso insufficiente e può rendersi necessario l’impiego di apparecchiature atte a fornire alcune forme di contropressione o contropulsazione. Se l’ipotensione ortostatica è dovuta ad accumulo di sangue nelle vene, pantaloni elastici possono aumentare la gittata cardiaca e la PA in ortostatismo. In casi più avanzati, vestiti antigravità del tipo utilizzato dagli aviatori, sebbene spesso mal tollerati, possono essere necessari per produrre una contropressione sufficiente a livello dell’addome e delle gambe.

La diidroergotamina, un costrittore selettivo dei vasi periferici di capacitanza, ha mostrato solo un beneficio a breve termine. I rischi comprendono l’ipertensione in clinostatismo e la gangrena a livello degli arti. I FANS possono causare ritenzione di Na e possono inibire la vasodilatazione indotta dalle prostaglandine; l’indometacina (25-50 mg PO tid) può essere utile per aumentare le resistenze vascolari periferiche. Tuttavia, questi farmaci possono causare sintomi GI e reazioni vasopressorie indesiderate (descritte in pazienti trattati contemporaneamente con indometacina e farmaci simpatico-mimetici). La metoclopramide può inibire gli effetti vasodilatatori e natriuretici dell’eccesso di dopamina (una rara causa di ipotensione ortostatica), ma può accentuare il parkinsonismo. La stimolazione atriale rapida ha avuto un successo limitato, specialmente nei pazienti con bassa frequenza cardiaca.

Nei pazienti con ipotensione ortostatica grave, che non risponde ad altri farmaci, si può provare la midodrina. Tuttavia, il suo rapporto rischi/benefici non è stato stabilito.

I pazienti anziani devono essere incoraggiati a cambiare posizione lentamente;. a dormire con la testiera del letto sollevata (ciò può aiutare a risolvere i sintomi favorendo la ritenzione di Na e riducendo la diuresi notturna) e a evitare la stazione eretta prolungata. L’esercizio fisico regolare di intensità moderata promuove il tono vascolare totale e riduce il sequestro venoso di sangue.