Sintomi, segni e diagnosi

I sintomi dipendono principalmente dalla frequenza ventricolare. Se la frequenza è modesta (< 120 battiti/min) e regolare (p. es. conduzione atrioventricolare stabile 2:1), può darsi che ci sia asintomatico. Frequenze cardiache più elevate e una conduzione atrioventricolare variabile producono palpitazioni e la compromissione della gittata cardiaca che ne risulta può provocare vertigini e sincope (quest’ultima è soprattutto probabile se si verificano fasi di conduzione 1:1). Un’accurata ispezione del PVG può rivelare le onde di flutter. Comunque, di solito la diagnosi viene fatta mediante l’ECG, che mostra di solito le onde di flutter; queste (a seconda della frequenza) possono avere l’aspetto di onde P distinte o fondersi per formare il classico pattern "a denti di sega". Abitualmente i complessi QRS sono normali. La frequenza atriale è 250-350 battiti/min (v. Fig. 205-5). La frequenza ventricolare dipende dalla conduzione a livello del nodo atrioventricolare, ma di norma è di 150-220 battiti/min. Il blocco atrioventricolare può essere costante (2:1, 4:1, o raramente 3:1 o 5:1) o può variare. Di solito, il massaggio del seno carotideo aumenta il grado di blocco atrioventricolare e permette di evidenziare meglio le anomalie dell’ECG. Similmente, l’adenosina rivela l’origine atriale dell’aritmia ma non la sblocca.

Terapia

La digitale rappresenta l’approccio classico, ma ha un inizio d’azione lento, anche se somministrata EV. Di solito, la digossina riduce la risposta ventricolare, ma solo occasionalmente ripristina il ritmo sinusale. I bloccanti del canale del sodio (chinidina, procainamide e flecainide) hanno maggiori probabilità di convertire il flutter atriale, ma il loro uso non elimina la necessità di controllare la conduzione a livello del nodo atrioventricolare finché l’aritmia persiste. Tutti i farmaci di classe I, se usati da soli (soprattutto la disopiramide, probabilmente per i suoi effetti anticolinergici), possono aggravare la situazione, rallentando la frequenza del flutter e annullando il blocco atrioventricolare, così da permettere una conduzione atrioventricolare 1:1. Se si utilizzano i farmaci di classe I, si raccomanda un pre-trattamento con digossina.

Se si ha una conduzione 1:1 con un’elevata frequenza di risposta ventricolare, potenzialmente letale (> 220 battiti/min, ma la frequenza critica dipende dalla funzione cardiaca), è indicata l’immediata cardioversione elettrica. In situazioni meno critiche, la cardioversione elettrica elettiva a bassa energia (circa 50 watt-secondo) o la stimolazione programmata hanno maggiori probabilità di ripristinare il ritmo sinusale rispetto alla terapia medica.

L’ablazione mediante RF sta emergendo come un approccio importante per il flutter atriale resistente alla terapia medica. Lesioni da RF eseguite lungo una linea interrompono la conduzione nella regione vicina allo sbocco del seno coronarico. La frequenza di successo di questo approccio è di circa l’85%. Alcuni pazienti sviluppano FA dopo la procedura.