16. MALATTIE DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE 204. SHOCKAbbreviazioni utilizzate in questo capitolo
TACHICARDIE REGOLARI A QRS STRETTO TACHICARDIA DA RIENTRO NEL NODO ATRIOVENTRICOLARE (INTRANODALE E PARANODALE) Tachicardie parossistiche regolari dovute a un rientro attraverso una via anomala situata all’interno o nei pressi del nodo atrioventricolare. Sommario: Queste tachicardie a QRS stretto coinvolgono una via anomala, che può trovarsi all’interno del nodo atrioventricolare (intranodale, molto rara, se pure esiste) o accanto a esso (paranodale, più comune). La via anomala (lenta) può non mostrare le proprietà di conduzione decrementale caratteristiche della via rapida, costituita dal nodo atrioventricolare. In particolari circostanze (p. es., in presenza di battiti ectopici prematuri, a particolari frequenze cardiache o livelli di tono vegetativo), lungo queste vie può instaurarsi una tachicardia. La situazione più frequente (> 95%) è una tachicardia rapida-lenta (che usa il nodo atrioventricolare per la conduzione anterograda e la via anomala per la conduzione retrograda), in cui le onde P´ appaiono quasi simultaneamente ai complessi QRS e vengono mascherate da questi (v. Fig. 205-8). La tachicardia lenta-rapida, da rientro nel nodo atrioventricolare, molto più rara, produce onde P´ prima del QRS seguente (RP´ > PR); questa aritmia si può presentare in forma incessante.
Sintomi, segni e diagnosi Di solito, la tachicardia è parossistica con esordio improvviso, spesso scatenata da un battito prematuro ectopico atriale con un intervallo PR critico (v. Fig. 205-9). La frequenza tipica della tachicardia è di 160-200 battiti/min e le palpitazioni sono avvertite da tutti i pazienti, ma variamente tollerate.
Terapia Le manovre vagotoniche (manovra di Valsalva, massaggio del seno carotideo, riflesso di immersione della faccia in acqua ghiacciata, assunzione di acqua ghiacciata), soprattutto se effettuate prima che l’aritmia diventi persistente, possono interrompere il parossismo. Se questi metodi sono inefficaci, le crisi spesso si arrestano durante il sonno, ma la maggior parte dei pazienti si sente ancora così male da dover consultare un medico. Le crisi acute abitualmente rispondono bene al verapamil o all’adenosina EV ma, se questi falliscono, deve essere presa in considerazione la cardioversione elettrica (pacing, shock a bassa energia). La profilassi è più difficile, ma la digossina (spesso ad alte dosi, p. es., 0,375-0,5 mg/die), associata a un b-bloccante o a un calcioantagonista oppure anche in monoterapia, può risultare efficace. La maggior parte dei pazienti affetti da quest’aritmia è candidata all’ablazione mediante RF della via accessoria. La maggior parte dei centri riporta percentuali di successo > 95% e l’impianto di un pacemaker permanente per un danno al nodo atrioventricolare si rende necessario in < 1% dei pazienti.
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