16. MALATTIE DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE 211. MALATTIE DELL’AORTA E DEI SUOI RAMIOCCLUSIONE DELL’AORTA ADDOMINALE E DEI SUOI RAMI Sommario:
OCCLUSIONE ACUTA DELL’ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE OCCLUSIONE ACUTA DEL TRONCO CELIACO OCCLUSIONE ACUTA DELL’ARTERIA RENALE OCCLUSIONE ACUTA DELLA BIFORCAZIONE AORTICA OCCLUSIONE CRONICA DELL’ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE E DEL TRONCO CELIACO OCCLUSIONE CRONICA DELL’ARTERIA RENALE OCCLUSIONE CRONICA DELLA BIFORCAZIONE AORTICA L’occlusione dell’aorta addominale e dei suoi rami maggiori (specialmente della mesenterica superiore, del tronco celiaco e delle arterie renali) può essere acuta o cronica. L’occlusione acuta è solitamente il risultato di un’embolia, di una trombosi acuta in un’arteria stenotica o di una dissezione aortica. L’occlusione cronica può spesso derivare dall’arteriosclerosi e più raramente dall’iperplasia fibromuscolare o dalla compressione da parte di masse esterne.
OCCLUSIONE ACUTA DELL’ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE L’occlusione acuta dell’arteria mesenterica superiore è di solito dovuta a un’embolia che provoca un’ischemia addominale. I pazienti appaiono in fin di vita, si lamentano di un dolore addominale terribile e diffuso e spesso sono agonizzanti. All’inizio sono comuni vomito e diarrea. Sebbene l’addome possa essere dolente alla palpazione, il dolore spontaneo è solitamente sproporzionato rispetto alla dolorabilità, che è diffusa e scarsamente localizzata. Può essere rilevata una lieve distensione addominale. L’iniziale rilievo di scarsi rumori sordi intestinali lascia presto il posto a un ileo paralitico. Sin dalle prime fasi è presente sangue occulto nelle feci e, in alcuni casi, le feci diventano poi francamente ematiche. È in genere rilevabile una leucocitosi (> 15000 ml). Si sviluppano rapidamente acidosi, ipotensione e shock, mentre l’intestino ischemico diventa necrotico. La rx dell’addome in bianco può mostrare anse dilatate a tratti con edema e anche aria nella parete dell’intestino ischemico.La sopravvivenza dell’intestino e del paziente dipende dall’immediato ristabilimento del flusso ematico dell’arteria mesenterica superiore occlusa. Sebbene si arrivi spesso alla diagnosi mediante angiografia mesenterica, si può perdere del tempo prezioso nell’effettuare questa procedura. Una laparatomia esplorativa senza arteriografia, al fine di ristabilire il flusso mesenterico, può essere giustificata in pazienti critici in cui il sospetto clinico sia particolarmente elevato. Nel trattamento dell’embolia splancnica è stata utilizzata la terapia trombolitica con streptochinasi o urochinasi per via intra-arteriosa, con un successo modesto; tuttavia, tale terapia non rappresenta un’alternativa valida alla riperfusione chirurgica, a meno che il rischio chirurgico non sia molto elevato.
OCCLUSIONE ACUTA DEL TRONCO CELIACO Tale occlusione è solitamente dovuta a embolia nei rami del tronco celiaco. Possibili conseguenze sono l’infarto di una parte del fegato per embolia dell’arteria epatica e l’infarto splenico per embolia dell’arteria splenica: tali evenienze, tuttavia, raramente richiedono un intervento chirurgico. La prognosi è infausta.
OCCLUSIONE ACUTA DELL’ARTERIA RENALE L’occlusione dovuta a embolia dell’arteria renale è annunciata dall’improvvisa comparsa di dolore al fianco, seguito da ematuria. Un intervento chirurgico tempestivo (entro 2-4 ore) al fine di rimuovere l’embolo può preservare la funzione renale, nonostante sia spesso presente un infarto renale.
OCCLUSIONE ACUTA DELLA BIFORCAZIONE AORTICA L’occlusione acuta della biforcazione aortica è solitamente in relazione a un’embolia. È caratterizzata dalla brusca comparsa di dolore, pallore, paralisi e sensazione di freddo alle gambe. È indicata l’embolectomia d’urgenza, che può essere solitamente effettuata per via transfemorale.
OCCLUSIONE CRONICA DELL’ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE E DEL TRONCO CELIACO Poiché i circoli collaterali tra i maggiori tronchi splancnici sono molto sviluppati, l’insufficienza vascolare mesenterica cronica quasi invariabilmente comporta una stenosi di alto grado o un’occlusione sia del tronco celiaco che dell’arteria mesenterica superiore. La causa più comune è l’arteriosclerosi. Tuttavia, l’iperplasia fibromuscolare (o displasia) non è rara, soprattutto nelle donne giovani con ipertensione nefrovascolare. I sintomi dell’insufficienza vascolare mesenterica si hanno tipicamente nella fase post- prandiale (angina intestinale), perché la digestione richiede un aumento del flusso ematico mesenterico; il dolore comincia circa 30 min/1 h dopo il pasto ed è costante, intenso e abitualmente periombelicale. Il dolore può rispondere prontamente alla nitroglicerina sublinguale e questo aiuta a fare diagnosi. I pazienti hanno paura di mangiare e di solito si verifica una perdita di peso spesso importante. Il malassorbimento intestinale può contribuire alla perdita di peso. L’ecografia Doppler dell’arteria mesenterica superiore e del tronco celiaco può individuare con precisione la riduzione del flusso attraverso questi tronchi. L’arteriografia mesenterica è cruciale nel dimostrare la presenza e la gravità dell’ostruzione e la necessità di un intervento chirurgico. Talvolta la nitroglicerina allevia il dolore. Nei pazienti gravemente sintomatici, si può effettuare la rivascolarizzazione chirurgica dell’arteria mesenterica superiore e del tronco celiaco: solitamente si esegue un bypass dall’aorta sopraceliaca o infrarenale alle arterie splancniche, distalmente all’occlusione.
OCCLUSIONE CRONICA DELL’ARTERIA RENALE L’occlusione cronica di una o di ambedue le arterie renali può causare ipertensione nefrovascolare. Questa diagnosi è suggerita da elevati livelli di renina plasmatica, specialmente dopo somministrazione di captopril. L’urografia mostra in genere un rene più piccolo e con una ridotta escrezione del mezzo di contrasto dal lato affetto; anche i nefrogrammi eseguiti con radionuclidi possono mostrare differenze della perfusione e della funzione renale. L’arteriografia renale è importante per definire l’anatomia dell’occlusione; il confronto fra i livelli di renina nel sangue proveniente dalle vene renali può indicare quale sia il rene ischemico (quello dal quale proviene il sangue con più elevati livelli di renina). In casi accuratamente selezionati, la rivascolarizzazione dei reni ischemici ha un’elevata probabilità di risolvere l’ipertensione. Nel caso in cui sia anatomicamente fattibile, si può procedere alla rivascolarizzazione mediante angioplastica percutanea con palloncino, sebbene la maggior parte dei casi richieda l’intervento chirurgico. Per una trattazione più dettagliata sull’ipertensione nefrovascolare, v. Cap. 199.
OCCLUSIONE CRONICA DELLA BIFORCAZIONE AORTICA L’occlusione cronica della biforcazione aortica è di solito dovuta ad arteriosclerosi e si manifesta con claudicatio intermittens delle gambe e dei glutei e impotenza nell’uomo (sindrome di Leriche). I polsi femorali sono assenti. La claudicatio può essere risolta bypassando chirurgicamente la zona occlusa dell’aorta con una protesi aorto-iliaca o aortofemorale.
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