16. MALATTIE DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE

212. MALATTIE VASCOLARI PERIFERICHE

Patologie che coinvolgono le arterie, le vene e i vasi linfatici degli arti.

VENE VARICOSE

Vene superficiali lunghe, dilatate, tortuose (abitualmente a livello delle gambe), con valvole insufficienti che permettono un flusso retrogrado.

Sommario:

Introduzione
Eziologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Complicanze
Prognosi e terapia
TELEANGIECTASIE CUTANEE


Vene delle gambe dotate di valvole sono le vene profonde che drenano il sangue proveniente dai sinusoidi venosi muscolari (specialmente del polpaccio) nelle vene poplitea e femorale; le vene perforanti, le cui valvole permettono il flusso solo dalle vene superficiali verso quelle profonde (eccetto che nel piede, dove accade il contrario); e le vene superficiali, che formano una rete sottocutanea che drena nelle vene profonde attraverso i vasi perforanti oppure nelle vene piccola e grande safena (che terminano rispettivamente nella poplitea e nella femorale). Il flusso venoso raggiunge la sua massima efficienza quando il muscolo contratto comprime i sinusoidi e le vene profonde, pompando di conseguenza il sangue verso il cuore; la direzione di flusso è controllata dalle valvole venose.

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Eziologia

Le varici sono associate con una disfunzione valvolare. È comune in tale condizione una familiarità.

Alcuni esperti ritengono che l’insufficienza valvolare sia la causa delle vene varicose. È stato teorizzato che l’insufficienza valvolare in corrispondenza della giunzione safeno-femorale permette il reflusso nella vena safena, con conseguente insufficienza valvolare sequenziale dalla coscia fino al polpaccio. Su tale teoria si basa l’idea della legatura della grande safena a livello inguinale e della sua successiva rimozione mediante "stripping", con o senza la piccola safena. Se l’insufficienza valvolare fosse il fattore patogenetico determinante, non dovrebbero successivamente svilupparsi nuove varici.

Una teoria alternativa in contrasto con la precedente è che una o più vene perforanti della regione inferiore della gamba siano interessate da un flusso ad alta pressione con un aumentato volume di sangue diretto dalle vene profonde a quelle superficiali durante la contrazione muscolare. Con il tempo le vene superficiali si dilatano, l’allontanamento delle cuspidi valvolari previene la loro corretta apposizione e il flusso ematico nei segmenti affetti si inverte. A mano a mano che si sviluppa insufficienza valvolare in altre vene perforanti, si ha reflusso ematico in altre zone. La progressione di questo fenomeno lungo la grande safena causa un’insufficienza secondaria della giunzione safeno-femorale. Tale teoria spiega l’iniziale formazione delle vene varicose e il successivo sviluppo di sempre nuove varici nonostante la terapia, ma non spiega perché le vene usate come bypass arteriosi (esposte alla pressione arteriosa) non diventano varicose.

Studi recenti suggeriscono che una debolezza intrinseca della parete venosa è la causa principale della distensione venosa con conseguenti varicosità (dilatazione idiopatica primitiva della parete venosa) e questo spiega la natura incurabile delle vene varicose.

Altri fattori eziologici comprendono le fistole artero-venose congenite. Nella sindrome di Klippel-Trenaunay, si hanno fistole arterovenose congenite, angiomi capillari cutanei diffusi e vene varicose a livello delle gambe. L’aumento del flusso venoso peggiora le varicosità, ma non ne è la causa. Altri tipi di fistole artero-venose (p. es., di natura traumatica) possono essere causa di dilatazione venosa, ma le vene ritornano alla normalità quando le fistole vengono riparate, dando una prova ulteriore del fatto che le vene varicose non sono causate da flussi ad alta pressione, a meno che la parete venosa non sia intrinsecamente debole.

Fattori secondari comprendono modificazioni ormonali durante le prime fasi della gravidanza o pressione sulle vene pelviche più avanti nella gravidanza e tumori addominali. La stazione eretta prolungata (p. es., in alcune occupazioni) peggiora le vene varicose, ma non ne costituisce la causa. Una pregressa tromboflebite profonda con ricanalizzazione venosa, che abbia provocato insufficienza dei dispositivi valvolari delle vene profonde, può causare un’insufficienza secondaria delle vene perforanti, con possibile sviluppo di vene varicose.

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Sintomi e segni

I sintomi possono essere rappresentati da dolenzia, facile affaticamento o senso di calore che regrediscono sollevando la gamba o indossando calze elastiche. I sintomi non sono necessariamente correlati alle dimensioni o al grado delle varicosità: un importante interessamento delle gambe da parte di vene varicose può non comportare sintomi, mentre piccole varicosità possono dare dolore. I sintomi tendono a peggiorare durante il ciclo mestruale.

Inizialmente, le vene superficiali affette da varici possono essere tese e palpabili, ma non necessariamente visibili. Successivamente si dilatano e protrudono, al punto da diventare chiaramente individuabili anche per il paziente.

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Diagnosi

Le vene varicose vengono solitamente diagnosticate dal paziente stesso, sebbene la loro estensione sia generalmente superiore rispetto a quella rilevabile mediante la semplice ispezione e la si valuti accuratamente solo mediante palpazione con il paziente in ortostatismo. Nei pazienti sintomatici, devono essere escluse altre possibili cause: l’irritazione delle radici dei nervi lombari può causare dolenzia a livello del polpaccio. Occorre inoltre escludere un’osteoartrosi dell’anca o del ginocchio o patologie dei legamenti del ginocchio. Un’insufficienza arteriosa si può presentare con claudicatio intermittens o dolore a riposo (è tipico un dolore urente a livello del piede quando si sta a letto, dovuto a grave insufficienza) e con modificazioni trofiche della gamba e diminuzione o assenza di uno o più polsi, specialmente alla caviglia. Se i polsi sono presenti o il piede è caldo, va ricercata una diagnosi diversa per spiegare il dolore a riposo. Il dolore urente può essere dovuto a una neuropatia periferica alcolica o diabetica. La caratteristica probabilmente più significativa nell’anamnesi del dolore dovuto alle vene varicose è la sua remissione con il sollevamento degli arti.

La prova di Trendelenburg può evidenziare un flusso di sangue retrogrado attraverso le valvole insufficienti della vena safena in posizione eretta. Essa può determinare se la giunzione safeno-femorale è insufficiente e se la deconnessione safeno- femorale (intervento di Trendelenburg) è appropriata. Un manicotto applicato alla regione superiore della coscia mentre il paziente rimane supino con le gambe sollevate deve impedire il reflusso nelle safene e nelle vene superficiali inferiori quando il paziente assume la posizione eretta. Può risultare difficoltoso posizionare il bracciale in maniera corretta, specialmente in caso di cosce voluminose. La vena grande safena viene palpata in corrispondenza della regione inguinale mentre il paziente mantiene la posizione eretta. È difficile riconoscere la vena normale (mediale rispetto alla pulsazione dell’arteria femorale, a circa un dito da essa) con la palpazione. Essa può essere più facilmente individuata se, con il paziente in posizione eretta, si palpa con una mano la regione inguinale, mentre le dita dell’altra mano comprimono fermamente le varicosità inferiori; un fremito palpabile nella regione inguinale identifica la vena grande safena. Il paziente assume quindi la posizione supina mentre l’esaminatore mantiene una o due dita sulla vena grande safena, esercitando una compressione minima, tale da non occluderla. Con la mano libera l’esaminatore solleva la gamba del paziente a circa 45° per far sì che la vena si svuoti. A questo punto si applica una netta pressione sulla regione inguinale per occludere la vena grande safena; mentre si continua a mantenere la pressione, il paziente deve restare in piedi. Se il reflusso dalla regione inguinale verso le vene inferiori non è significativo, le varicosità inferiori non saranno visibili per almeno 10-20 s, allorquando si riempiranno fisiologicamente, dal basso. Un rapido riempimento delle varicosità dopo la rimozione della compressione venosa indica un flusso retrogrado in corrispondenza della giunzione safeno-femorale.

L’insufficienza della vena piccola safena può essere solitamente evidenziata mediante la palpazione di un vaso turgido in corrispondenza o al di sotto della fossa poplitea mentre il paziente mantiene la posizione eretta (la sede in cui la vena piccola safena penetra la fascia muscolare profonda e il punto in cui si congiunge col sistema profondo possono variare).

La prova realizzata con manicotti multipli per determinare il sito di insufficienza dei vasi perforanti è raramente necessaria ed è inaccurata. L’ecografia Doppler può confermare la presenza o l’assenza di insufficienza venosa profonda nel caso in cui si osservino alterazioni patologiche (p. es., edema, importanti alterazioni della cute) a livello delle caviglie.

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Complicanze

Possono verificarsi indurimento del tessuto sottocutaneo e ulcerazioni. Sebbene possano essere presenti pigmentazione cutanea (dovuta al passaggio di GR attraverso le pareti venose per diapedesi) ed eczema, in assenza di insufficienza del sistema venoso profondo non si verifica edema. Le ulcere causate dalle vene varicose (e non dall’insufficienza venosa profonda) sono solitamente di piccole dimensioni, superficiali e molto dolenti per l’esposizione delle terminazioni nervose. Si possono osservare varicosità venose in corrispondenza dell’ulcera, senza soluzione di continuità con essa oppure nelle sue immediate vicinanze. Nelle aree di indurimento, pigmentazione o eczema, traumi di entità minima possono causare la formazione di ulcere. A differenza delle ulcere dovute alle vene varicose, quelle dovute all’insufficienza venosa profonda sono solitamente croniche e hanno maggiori dimensioni al momento in cui vengono individuate.

La tromboflebite superficiale si presenta con dolore localizzato, indurimento, periflebite con discromia cutanea (colore rosso-bruno) e occasionalmente febbre; l’embolia polmonare si verifica raramente, a meno che non ci sia anche un coinvolgimento delle vene profonde (più probabile se il paziente è allettato). L’uso di bendaggi compressivi o di calze elastiche e la somministrazione di FANS solitamente alleviano i sintomi. Se questo trattamento non è efficace, la trombectomia locale superficiale in anestesia locale può dare un immediato sollievo e può permettere una completa efficienza fisica. Se è interessata un’area di piccole dimensioni, i sintomi scompariranno spontaneamente in pochi giorni, ma l’ispessimento cutaneo potrà persistere per qualche settimana. Dilatazioni aneurismatiche a pareti molto sottili, comuni nei soggetti anziani, possono andare incontro a rottura ed emorragia in seguito a traumi minimi, se la cute sovrastante è molto sottile. Le vene varicose possono associarsi a iperestesia e, nel caso di varici di vecchia data dovute a pregresse flebiti, si possono avere calcificazioni od ossificazioni sottocutanee.

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Prognosi e terapia

Le vene varicose sono incurabili, qualunque sia il metodo di trattamento. Vene che sembrano normali quando si inizia il trattamento possono in seguito diventare varicose, ma queste non costituiscono vere recidive. Il trattamento è principalmente diretto ad alleviare i sintomi e a risolvere le complicanze. I pazienti con varici asintomatiche spesso chiedono una terapia puramente estetica.

Calze a compressione leggera sono utili e spesso adeguate per il controllo di varici di piccole dimensioni o poco sintomatiche. Calze elastiche più pesanti, sino al ginocchio o alla coscia, possono essere indicate nei pazienti con varici in stadio avanzato che preferiscono non essere sottoposti a una terapia attiva o per i quali questa è controindicata. Non sono indicati bendaggi elastici, in quanto i pazienti possono stringerli troppo, specialmente nella zona del polpaccio, producendo un effetto tipo laccio emostatico; del resto, anche se correttamente applicati, tali bendaggi perdono rapidamente elasticità e diventano inefficaci.

La scleroterapia può trattare praticamente tutte le varici. In mani esperte, la scleroterapia con compressione e con adeguata cura post-intervento dà risultati eccellenti e non richiede l’ospedalizzazione. Il successo della terapia sclerosante implica l’obliterazione totale della vena mediante fibrosi. La vena va iniettata mantenendola il più possibile vuota di sangue durante e dopo l’iniezione, mediante una tecnica "a vena vuota". La migliore soluzione sclerosante è il tetradecil solfato sodico all’1%, per la sua capacità di danneggiare l’intima della vena. Dopo l’iniezione, mantenendo ancora sollevate le gambe del paziente e dopo aver sistemato appositi bendaggi di gomma in corrispondenza delle vene trattate per comprimerle e per mantenerne giustapposte le pareti, si applica un bendaggio compressivo dalla base delle dita fino al sito di iniezione più prossimale. Si mantiene il bendaggio per 3 sett. (raramente è necessario un periodo maggiore), mentre il paziente continua a svolgere le sue normali attività. È essenziale camminare il più possibile per attivare la pompa muscolare e promuovere il drenaggio venoso dagli arti inferiori. Una compressione adeguata a livello della regione più prossimale della coscia può risultare difficile a causa della sua anatomia e del pannicolo adiposo sottocutaneo. In questi casi, se si può dimostrare l’insufficienza safeno-femorale, la terapia sclerosante distale e la compressione vanno combinate con la deconnessione safeno-femorale secondo Trendelenburg, in anestesia locale. Tale intervento non richiede l’ospedalizzazione e il paziente resta attivo e in grado di camminare. Come nel caso della chirurgia, le varici isolate andranno incontro a recidiva e richiederanno nuovo trattamento. Se varici di nuova comparsa sono rilevate precocemente, è sufficiente una singola iniezione e può non essere necessaria la compressione.

La terapia sclerosante ha scarse complicanze. Le reazioni allergiche sono rare. Se entrambe le gambe devono essere trattate, è preferibile aspettare qualche ora perché la soluzione iniettata sia eliminata dalla prima gamba prima di trattare l’altra. L’iniezione extravascolare può danneggiare la cute sovrastante, con successiva formazione di una cicatrice. La trombosi venosa profonda con embolia è rara. Se possibile, le donne devono evitare i contraccettivi orali per  12 sett. prima e dopo il trattamento, per il loro potenziale effetto trombogeno. I pazienti vanno avvisati della possibile comparsa di una pigmentazione brunastra della cute; essa di solito scompare nel tempo, sebbene possa anche diventare permanente.

Le indicazioni comunemente riportate per la terapia chirurgica comprendono dolore, tromboflebiti ricorrenti, modificazioni cutanee o ragioni estetiche. Dal momento in cui sono state ideate le tecniche del bypass aorto-coronarico e dei bypass delle arterie periferiche, si cerca di preservare il più possibile le vene safene. I medici che ritengono che la chirurgia sia la terapia di scelta raccomandano di ricorrere alla rimozione delle vene safene solo se patologiche lungo il loro intero decorso, dalla caviglia fino alla regione inguinale. Chi è a favore della chirurgia estesa, in genere usa rimuovere la vena grande safena e talvolta la piccola e, mediante dissezione, il maggior numero possibile di varici tortuose e sacculari. Il paziente deve essere messo in guardia circa l’eventualità che le varici persistano, ma possono essere spesso trattate con terapia sclerosante.

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TELEANGIECTASIE CUTANEE

Piccole angiectasie intracutanee che non hanno conseguenze serie, sebbene possano risultare estese ed esteticamente sgradevoli.

Sebbene esse siano di solito asintomatiche, alcuni pazienti descrivono bruciore o dolore e molte donne considerano esteticamente inaccettabili persino le teleangiectasie più piccole. Le teleangiectasie possono di solito essere eliminate mediante iniezione intracapillare di una soluzione allo 0,3% di tetradecil solfato sodico con un ago di piccolo calibro. È stato proposto anche l’uso di soluzione salina ipertonica al 23,4%, sebbene essa provochi localmente un dolore temporaneo intenso e possa quindi richiedere, nel caso in cui siano coinvolte aree estese, diverse sedute di terapia. Tuttavia, usando la soluzione salina, non c’è il rischio di reazioni allergiche. Occorre fare attenzione a non rompere i capillari sottili con conseguente ulcerazione per stravaso intracutaneo.

Si può anche sviluppare una pigmentazione cutanea che però solitamente scompare, spesso completamente. I migliori risultati si ottengono trattando l’intero arto in occasione della prima seduta e mantenendo un bendaggio compressivo sulla gamba durante la deambulazione (v. Vene Varicose, oltre) per ³ 3 sett. dopo il trattamento.

Piccole teleangiectasie possono persistere o recidivare dopo il trattamento iniziale. I risultati migliori si ottengono con il successivo trattamento nelle sedi residue. Le ridotte dimensioni delle teleangiectasie residue non richiedono solitamente una nuova compressione.

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