Eziologia

La vescica neurogena ipotonica (flaccida) è generalmente causata da una lesione dell’innervazione locale (midollo spinale sacrale); le cause congenite più frequenti comprendono mielomeningocele, sindrome del filum terminale o altre lesioni del midollo spinale, inclusa la cauda equina.

La vescica neurogena spastica (contratta) è di solito dovuta a una lesione cerebrale o del midollo spinale soprasacrale; la causa acquisita più frequente è la lesione del midollo spinale da mielite trasversa o la sezione traumatica del midollo che provoca paraplegia o quadriplegia.

Sia la vescica neurogena ipotonica che spastica possono essere causate da processi patologici, comprendenti sifilide, diabete mellito, neoplasie cerebrali o del midollo spinale, accidenti cerebrovascolari, rottura di disco intervertebrale e malattie demielinizzanti o degenerative (p. es., sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica).

Contrazioni non coordinate tra la vescica e il suo sbocco (collo vescicale o lo sfintere urinario esterno) sono comuni sia nella vescica ipotonica che in quella spastica, ma soprattutto in quest’ultima. Il reflusso vescico-ureterale con danno renale può seguire ad ogni tipo vescica neurogena.

Sintomi e segni

Le vesciche ipotoniche sono di solito indolori, flaccide, distese e perdono costantemente una piccola quantità di urina (sgocciolamento da sovrariempimento). La disfunzione ipotonica dovuta a una lesione acuta della colonna vertebrale può inizialmente persistere per giorni, settimane o mesi (fase di shock) prima che si stabilisca ipotonia permanente, spasticità o intervenga un miglioramento nella funzione vescicale. In contrasto, segni d’ipotonia o di spasticità dovuti ad altri processi patologici (p. es., neoplasie) possono progredire lentamente.

In una vescica neurogena ipotonica cronica, le IVU sono frequenti. Le IVU possono essere secondarie a calcoli urinari; nei pazienti con lesione del midollo spinale, questi sono un risultato dell’immobilizzazione, con la sua conseguente aumentata escrezione urinaria di Ca e della stasi urinaria. I calcoli urinari e la stasi urinaria predispongono a IVU.

Vesciche spastiche da lesioni alte del midollo spinale (toracico e cervicale) possono svuotarsi spontaneamente e dar luogo a incontinenza urinaria (incontinenza da urgenza minzionale); l’efficacia dello svuotamento volontario della vescica dipende dalla sua tonicità, dalla resistenza uretrale e dal coordinamento tra la contrazione vescicale e il rilasciamento del collo.

Diagnosi

Studi di diagnostica per immagini con l’urografia, l’ecografia, la cistografia e l’uretrografia possono aiutare anche a valutare la lesione e le evoluzioni secondarie alla vescica neurogena e a dimostrare la presenza di calcoli urinari. La cistouretroscopia determina il grado di ostruzione del collo della vescica. La cistometrografia seriata eseguita durante la fase di risoluzione della vescica ipotonica fornisce un indice della capacità funzionale del detrusore e quindi un’indicazione delle prospettive di riabilitazione. Si sono rivelati utili la valutazione urodinamica del flusso minzionale, l’elettromiografia dello sfintere e gli studi del profilo della pressione uretrale.

Terapia

Sebbene un recupero totale sia poco frequente, una terapia vigorosa e appropriata può dare risultati eccellenti. Distinguere tra vescica neurogena ipotonica e spastica è importante poiché queste alterazioni vengono trattate in maniera differente.

Per la vescica ipotonica, specialmente quando è dovuta a una lesione acuta del midollo spinale, si dovrebbe stabilire immediatamente un drenaggio continuo con catetere o una cateterizzazione intermittente per prevenire una sovradistensione con conseguente infezione e lesione della muscolo detrusore. La cateterizzazione intermittente, se possibile eseguita dal paziente stesso, è preferibile al drenaggio con catetere a permanenza. Il drenaggio con catetere continuo è tollerato meglio dalle donne; predispone gli uomini a uretriti, periuretriti, alla formazione di ascessi prostatici e fistole uretrali.

Il trattamento della vescica spastica spesso comprende il drenaggio con uroprofilattico. Un residuo urinario persistente e la contrazione del collo vescicale o dell’uretra possono rendere necessaria, per lo meno una volta, la resezione transuretrale o l’incisione dello sfintere esterno (sfinterotomia) negli uomini, per rendere minima la resistenza dello sbocco vescicale e per aumentare al massimo lo svuotamento. La stimolazione elettrica della vescica, dei nervi sacrali o del midollo spinale può essere di aiuto, ma è ancora allo stadio sperimentale.

Sia per la vescica ipotonica che per quella spastica, l’obiettivo del trattamento farmacologico è di migliorare il riempimento, lo svuotamento e il controllo della vescica. La spasticità del detrusore e le contrazioni involontarie possono essere di solito ridotte o eliminate con antispastici o anticolinergici (p. es., negli adulti ossibutinina cloruro 5 mg, imipramina 50 mg, propantelina bromuro 15 mg da bid a qid). Effetti collaterali sono secchezza delle fauci e stipsi. La dissinergia sfinteriale (attività non coordinate tra il muscolo detrusore della vescica e i muscoli dello sbocco vescicale) può rispondere ai bloccanti a-simpatici (p. es., doxazosina mesilato, fenossibenzammina cloridrato, prazosina cloridrato, terazosina cloridrato); è possibile l’ipotensione posturale. Betanecolo cloruro 50 mg da bid a qid è un farmaco raramente impiegato PO negli adulti per la vescica ipotonica; provoca stimolazione parasimpatica, con tutti i suoi effetti collaterali sfavorevoli. La fenilpropanolammina e l’imipramina possono migliorare la funzione dello sfintere.

La derivazione urinaria permanente è raramente indicata, ma dovrebbe venir presa in considerazione se vi è un deterioramento della funzione renale o se le circostanze sociali, la spasticità o la quadriplegia rendono impossibile l’uso di un drenaggio vescicale, continuo o intermittente, soddisfacente. La derivazione permanente del tratto superiore viene eseguita mediante un’ansa iliaca o colica. Talvolta la cistostomia sovrapubica permanente fornisce un drenaggio adeguato ma è indesiderabile, poiché altera l’istologia vescicale e predispone i pazienti a infezioni, a formazione di calcoli e, raramente, al carcinoma a cellule di transizione o squamose. La cistostomia cutanea (apertura vescicale nella parete anteriore addominale) con un dispositivo esterno e senza catetere permanente può essere un metodo conveniente di controllo urinario in bambini senza lesioni del tratto superiore.

Altre cure essenziali sono: monitoraggio continuo della funzione renale, controllo dell’infezione urinaria, abbondante assunzione di liquidi, deambulazione precoce, cambiamenti frequenti di posizione e limitazione dietetica di calcio per inibire la formazione di calcoli. In pazienti selezionati possono essere inseriti chirurgicamente dispositivi sfinterici artificiali per controllare la continenza urinaria.