Eziologia e fisiopatologia

L’eziologia è sconosciuta, ma possono essere implicate modifiche nell’equilibrio ormonale associate all’invecchiamento. Nella regione periuretrale della prostata si hanno noduli fibroadenomatosi multipli, originati probabilmente nelle ghiandole periuretrali piuttosto che nella vera prostata fibromuscolare (capsula chirurgica), che viene spostata perifericamente dalla crescita progressiva dei noduli. L’iperplasia può interessare le pareti laterali della prostata (iperplasia del lobo laterale) o il tessuto nel margine inferiore del collo della vescica (iperplasia del lobo medio). Istologicamente, il tessuto è ghiandolare con proporzioni varianti di stroma fibroso interposto.

Quando il lume dell’uretra prostatica viene compromesso, vi è ostruzione progressiva del deflusso di urina con ipertrofia del detrusore della vescica, trabecolazione, formazione di diverticoli e di pseudodiverticoli. Lo svuotamento incompleto della vescica causa stasi e favorisce le infezioni con modificazioni infiammatorie secondarie nella vescica (prostatite cronica, v. oltre) e nella via urinaria superiore. La stasi urinaria può predisporre alla formazione di calcoli (v. Cap. 221). Un’ostruzione prolungata, anche se incompleta, può provocare idronefrosi e compromettere la funzione renale.

Sintomi, segni e diagnosi

Pollachiuria progressiva, minzione imperiosa e nicturia sono dovuti allo svuotamento incompleto e al rapido riempimento della vescica. La diminuzione del calibro e della forza del mitto urinario provocano iscuria. Ne possono derivare sensazioni di svuotamento incompleto, sgocciolamento finale, incontinenza da rigurgito (iscuria paradossa) quasi continua o ritenzione urinaria completa. Lo sforzo per urinare può causare congestione delle vene superficiali dell’uretra prostatica e del trigone, che possono rompersi e provocare ematuria. La ritenzione urinaria acuta completa può essere precipitata da tentativi prolungati di trattenere l’urina, dall’immobilizzazione, dall’esposizione al freddo, da agenti anestetici, da farmaci anticolinergici e simpatico-mimetici o dall’ingestione di alcol. I sintomi possono essere quantificati dalle sette domande dell’American Urological Association Symptom Score (v. Tab. 218-1).

All’esplorazione rettale la prostata generalmente è ingrandita, di consistenza gommosa e frequentemente presenta perdita del solco mediano. Tuttavia le dimensioni della prostata, determinate dall’esplorazione rettale, possono essere ingannevoli. Una prostata che risulta piccola all’esplorazione rettale può essere sufficientemente grande da causare un’ostruzione uretrale. La vescica urinaria distesa può essere palpabile o evidenziabile con la percussione all’esame obiettivo.

L’antigene prostatico specifico (PSA) sierico è lievemente aumentato nel 30-50% dei pazienti con IBP, in rapporto alla grandezza della prostata e al grado di ostruzione (v. Neoplasia della prostata nel Cap. 233). Gli uomini con sintomi di IPB lievi o moderati di solito non necessitano di ulteriori indagini.

Sintomi più gravi, la presenza di ematuria o di IVU giustificano un’ulteriore valutazione da parte di uno specialista urologo. L’urografia endovenosa può rivelare uno spostamento verso l’alto delle porzioni terminali degli ureteri ("amo da pesca") e un difetto alla base della vescica, compatibile con un ingrandimento della prostata. Se l’ostruzione è prolungata, si verifica una dilatazione degli ureteri e idronefrosi. La cistoscopia mediante cateterizzazione uretrale o l’ecografia postminzionale misurano la quantità di urina residua; la prima tecnica inoltre permette un drenaggio preliminare per stabilizzare la funzione renale e un adeguato controllo delle IVU. L’ecografia transrettale, se indicata per la presenza di elevati livelli sierici di PSA, permette la valutazione delle dimensioni della ghiandola, può essere d’aiuto nel decidere l’approccio chirurgico più appropriato, e differenzia tra contrattura del collo vescicale, prostatite cronica e altri fenomeni ostruttivi. Si dovrebbe evitare qualsiasi manovra strumentale fino a che non sia stata decisa la terapia definitiva, poiché la manipolazione può provocare un’ostruzione maggiore, trauma e infezione.

Una prostata indurita e dolente è indice di prostatite, mentre una prostata nodulare, dura e lapidea solitamente indica la presenza di carcinoma o, talvolta, di calcoli prostatici.

Terapia

Quando l’IPB è associata a IVU o a iperazotemia dovute all’ostruzione dello sbocco vescicale, la terapia iniziale dovrebbe essere medica, diretta a stabilizzare la funzionalità renale, a interrompere i farmaci colinergici e simpatico-mimetici e a eradicare l’infezione. Nell’ostruzione avanzata dello sbocco vescicale può essere desiderabile un drenaggio con catetere uretrale o sovrapubico. La vescica distesa, cronicamente ostruita, dovrebbe essere svuotata lentamente per cercare di evitare la diuresi post-ostruttiva. Per alcuni pazienti con sintomatologia ostruttiva lieve o moderata, i bloccanti a-adrenergici come la terazosina possono migliorare la minzione. La finasteride inibitore della 5a-reduttasi può ridurre le dimensioni della prostata, migliorando la minzione nel tempo (mesi), specialmente in pazienti con una ghiandola voluminosa (> 40 ml). Tutti questi pazienti devono evitare farmaci anticolinergici e narcotici, che possono provocare ostruzione.

La terapia definitiva è chirurgica. Sebbene di solito siano conservate la potenza sessuale e la continenza, circa il 5-10% dei pazienti andrà incontro a qualche complicanza postchirurgica. Si preferisce la resezione transuretrale della prostata (TURP). Le prostate più grandi (di solito > 75 g) possono richiedere l’intervento chirurgico a cielo aperto usando l’approccio sovrapubico o retropubico che consente l’enucleazione del tessuto adenomatoso dal di dentro della capsula chirurgica. L’incidenza di impotenza e incontinenza è molto più elevata che dopo TURP. Tutte le metodiche chirurgiche richiedono drenaggio postoperatorio con catetere per 1-5 giorni. Approcci chirurgici alternativi comprendono: endoprotesi uretrali, termoterapia a microonde, termoterapia con ultrasuoni focalizzati ad alta intensità, resezione con laser, elettrovaporizzazione e vaporizzazione a radiofrequenza; i loro ruoli non sono stabiliti.