Eziologia

Raramente la disfunzione erettile è primaria (l’uomo non è mai stato in grado di ottenere o sostenere erezioni), che è quasi sempre dovuta a fattori psicologici (senso di colpa sessuale, paura dell’intimità, depressione, grave stato o ansioso) e meno frequentemente dovuta a fattori biologici (di solito associata a bassi livelli di testosterone che riflettono disordini dell’asse ipotalamo-ipofisirio-gonadico). La disfunzione erettile secondaria si verifica quando un uomo che precedentemente poteva ottenere e sostenere erezioni, non è più in grado di farlo. Più del 90% di questi casi è di natura organica.

La principale causa di disfunzione erettile è vascolare; altre ampie categorie patogenetiche comprendono disordini ormonali, l’uso di farmaci e malattie neurologiche. Una disfunzione erettile transitoria di qualunque eziologia può provocare difficoltà psicologiche secondarie che confondono il problema. La disfunzione erettile può essere legata alla situazione, che coinvolge un luogo, un particolare partner, alcuni fallimenti percepiti come competitivi o deficit dell’autostima. Non si possono trascurare i fattori psicologici che possono accompagnare patologie organiche e si devono sempre considerare. Questi possono essere la causa o la conseguenza della disfunzione erettile.

Patologie vascolari: i principali tipi di problemi vascolari che possono dar luogo a una disfunzione erettile, sono la malattia aterosclerotica delle arterie peniene, l’inadeguata impedenza del deflusso venoso (fughe venose) o una combinazione di entrambe. Con l’età e le malattie sottostanti (p. es., aterosclerosi, ipertensione), la dilatazione dei vasi arteriosi e il rilasciamento dei muscoli lisci decresce, diminuendo la quantità di sangue che entra nel pene. Le fughe venose rendono difficoltoso per il sangue rimanere nel pene durante l’erezione. Le patologie che accelerano l’aterosclerosi (p. es., diabete, fumo, ipertensione) aumentano la prevalenza della disfunzione erettile. Le nuove conoscenze di alcuni dei regolatori del tono vascolare (p. es., ossido nitrico) possono condurre alle future terapie.

Patologie ormonali: problemi ormonali (p. es., prolattina elevata, ipotiroidismo e ipertiroidismo, sindrome di Cushing) possono causare disfunzione erettili. Sebbene l’ipogonadismo (testosterone basso e bassa biodisponibilità di testosterone) sia associato a una diminuzione della libido, il legame tra testosterone e capacità erettile non è chiaro.

Farmaci: i farmaci sono responsabili di circa il 25% dei casi (v. Tab. 220-1).

Malattie neurologiche: le malattie neurologiche (p. es., accidente cerebrovascolare, epilessia del lobo temporale, patologia sensoriale e del sistema nervoso autonomo, lesioni del midollo spinale) sono spesso correlate in maniera causale alla disfunzione erettile.

Il 40% degli uomini sottoposti a resezione transuretrale della prostata, va incontro a problemi erettili. Resezioni chirurgiche della prostata più estese possono essere associate a una più elevata prevalenza di disfunzione erettile. Anche l’eiaculazione retrograda (il liquido prostatico che inverte il flusso verso la vescica) è conseguenza frequente della resezione transuretrale della prostata.

Diagnosi

Una valutazione medica generale comprende un’anamnesi positiva per assunzione di farmaci, alcol, fumo, diabete, ipertensione e aterosclerosi; l’esame dei genitali per la ricerca di bande o placche fibrose (malattie di Peyronie) e la valutazioni di segni di patologie vascolari, ormonali o neurologiche.

Le indagini di laboratorio dovrebbero comprendere la misurazione del glucoso plasmatico, della funzione tiroidea e del testosterone sierico (totale e biodisponibile [testosterone non legato globulina legante l’ormone sessuale]). I livelli dell’ormone luteinizzante, dell’ormone follicolo stimolante e della prolattina possono essere utili; è difficile porre correttamente la diagnosi di ipogonadismo soltanto con la concentrazione di testosterone totale.

Quando l’eziologia è incerta, può essere di un qualche aiuto il test della tumescenza peniena notturna (Nocturnal Penile Tumescence, NPT) ma di solito non nei pazienti anziani, che possono avere NPT anormale ma erezioni valide o NPT normale ma erezioni non valide. Episodi di NPT spesso accompagnano i movimenti rapidi degli occhi del sonno (Rapid Eye Movement, REM). Il paziente può essere monitorato per le erezioni notturne in uno speciale laboratorio del sonno. L’assenza di erezioni notturne sta fortemente a indicare una base organica. Tuttavia, la presenza di erezioni notturne non necessariamente indica la presenza di erezioni valide da svegli.

Può essere utile valutare gli indici vascolari. Per esempio, l’indice di pressione penieno-brachiale (la PA sistolica nel pene diviso la PA sistolica nel braccio) può indicare il rischio di un altro evento vascolare principale (p. es., ictus, IMA), anche in pazienti asintomatici.

È vitale vagliare la presenza di depressione, che non sempre può essere palese. Negli uomini anziani, la "Beck Depression Scale" o la "Yesavage Geriatric Depression Scale" sono semplici e facili da effettuare. Si devono studiare anche le relazioni personali. Se è presente un conflitto o la comunicazione con un partner è difficile, può essere d’aiuto una consulenza psicologica.

Terapia

Nei casi in cui si trova una causa (p. es., prolattinoma, ipotiroidismo), la terapia deve essere diretta contro la patologia sottostante.

La rassicurazione dopo un attento esame obiettivo e i necessari esami di laboratorio sono un primo fondamentale passo. L’istruzione è importante per dissipare i falsi miti e la cattiva informazione. Si deve fare ogni sforzo per coinvolgere la partner del paziente. Si dovrebbero presentare al paziente opzioni appropriate in modo che lui e la sua partner possano scegliere quella di loro preferenza. Un anello costrittivo, che può essere di metallo o di plastica o una fascia di cuoio con fibbia (come quelli venduti nei sexy-shop), aiutano i pazienti con fughe venose. Tuttavia, questi anelli sono inutili se il paziente non ha un’erezione. La terapia delle disfunzioni organiche può prevedere l’impiego del sistema vacuum, un dispositivo a forma di ampolla che usa la pressione negativa per convogliare sangue nel pene, con una fascia o anello collocato alla base del pene per mantenere l’erezione; può essere adatto a pazienti con una relazione stabile che hanno rapporti una o due volte a sett. Una contusione ecchimotica del pene, punta del pene fredda o mancanza di spontaneità sono alcuni svantaggi di questa metodica.

La terapia iniettiva peniena impiegando alprostadil (PGE₁) può dare luogo a un’erezione con una durata media di circa 60 min. I rischi comprendono ematoma del pene, sanguinamento nel pene e priapismo (v. Cap. 219). La quantità di materiale iniettato dovrebbe essere dosata dal medico al livello adatto a minimizzare il priapismo; il paziente può quindi effettuare l’autoiniezione a casa. L’incidenza di priapismo è inferiore con PGE₁ intrauretrale che con iniezioni peniene.

Il sildenafil è un farmaco orale messo in commercio recentemente. Promuove l’erezione potenziando l’effetto dell’ossido nitrico sulla muscolatura liscia vasale, aumentando così il flusso ematico verso il pene. Crea una risposta erettile più normale poiché funziona soltanto in un concomitante contesto sessuale. Il farmaco deve essere preso 30-60 min prima del rapporto ed è controindicato in persone che assumono nitrati; causa cefalea in circa il 16% dei consumatori.

La terapia chirurgica per il posizionamento di una protesi peniena può far ristabilire l’erezione ma implica il rischio dell’anestesia, di infezione e di malfunzionamenti della protesi. In alcuni studi, non è stata dimostrata la superiorità della terapia farmacologica con l’ a-bloccante yohimbina rispetto al placebo. Si è dimostrato efficace nella disfunzione erettile psicogena; tuttavia, l’ipertensione e le alterazioni epatiche rendono il suo impiego non ideale.

La terapia con testosterone per l’ipogonadismo può provocare marcati miglioramenti nella libido. Le formulazioni di testosterone iniettive o transdermiche sono preferibili alle formulazioni orali, che comportano un significativo rischio di disfunzione epatica. Gli effetti sfavorevoli possono comprendere policitemia (e aumentato rischio di ictus), ginecomastia, aumento della prostata e ritenzione di Na e acqua. L’Htc deve essere esaminato per lo meno ogni 3 mesi e devono essere effettuati periodicamente l’esame della prostata, la determinazione dell’antigene prostatico specifico e gli esami di funzionalità epatica. Se l’ematocrito è  54%, il testosterone deve essere interrotto o il paziente deve sottoporsi a salassi se desidera continuarlo.

La terapia comportamentale e le altre terapia per l’ansia e la depressione e una consulenza psicologica per disfunzioni relazionali devono essere parte della terapia. Si devono prendere in considerazione le problematiche del partner (p. es., vaginite atrofica, sesso sicuro). La disfunzione erettile non è inevitabile o inalterabile.