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17. DISORDINI GENITOURINARI

222. INSUFFICIENZA RENALE

(v. anche Malattia Renale e Diabete Mellito nel Cap. 251 e Alterazioni Renali ed Elettrolitiche nel Cap. 38).

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA)

Condizione clinica associata a rapido (giorni o settimane), costante deterioramento della funzione renale (uremia), con o senza oliguria.

Sommario:

Classificazione ed eziologia
Fisiopatologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi
Profilassi e terapia


Classificazione ed eziologia

L’insufficienza renale acuta (IRA) può essere classificata come prerenale, postrenale e renale. Le cause prerenali e postrenali (v. Tab. 222-1) sono potenzialmente reversibili se diagnosticate e trattate precocemente; sono curabili anche alcune cause renali che provocano glomerulopatia e nefropatia tubulo-interstiziale acute, come l’ipertensione maligna, le glomerulonefriti, le vasculiti, infezioni batteriche, le reazioni a farmaci e le malattie metaboliche (p. es., ipercalcemia, iperuricemia).

L’uremia prerenale è responsabile di circa il 50-80% dei casi di IRA; l’inadeguata perfusione renale è il risultato di una deplezione del volume extracellulare o di una patologia cardiaca. L’uremia postrenale è responsabile di circa il 5-10% dei casi; ne sono la causa diversi tipi di ostruzione delle vie escretrici del sistema urinario. Le cause renali intrinseche di IRA solitamente sono associate a ischemia renale prolungata (emorragia, intervento chirurgico) o a una nefrotossina. Nefrite tubulo-interstiziale acuta e glomerulonefrite acuta possono presentarsi anche come IRA.

In molti pazienti, non si riesce a identificare nessuna specifica causa di IRA. I fattori che provocano l’IRA e quelli che la mantengono possono essere differenti.

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Fisiopatologia

Prerenale: l’oliguria (diuresi < 500 ml/die) è dovuta a una GFR ridotta e a un maggiore riassorbimento di sodio e di acqua, normali risposte a un inadeguato volume di sangue circolante.

Postrenale: l’ostruzione dello sbocco vescicale è probabilmente la causa più frequente di un arresto improvviso e spesso totale dell’emissione di urina negli adulti. Le patologie sottostanti comprendono l’iperplasia prostatica benigna, la neoplasia della prostata o della cervice e le malattie retroperitoneali. Per provocare uremia, devono essere ostruite entrambe le vie escretrici renali o una sola in un paziente funzionalmente monorene. Le cause di ostruzione intraluminale, meno frequente, sono calcolosi renale bilaterale, necrosi papillare, coaguli ematici e carcinoma vescicale; le cause extraluminali comprendono fibrosi retroperitoneale, neoplasia colorettale e altre condizioni neoplastiche. Nei bambini, sono possibili cause i difetti congeniti che provocano ostruzione delle vie escretrici renali e urinaria.

Renale: i meccanismi che sembrano responsabili dell’ipofiltrazione comprendono una marcata diminuzione del flusso sanguigno renale, una riduzione della permeabilità glomerulare, un’ostruzione tubulare da rigonfiamento cellulare e interstiziale o ostruzione da frammenti cellulari e una diffusione del filtrato glomerulare attraverso l’epitelio tubulare danneggiato. Questi fattori sono interdipendenti, ma non sono tutti necessariamente presenti in ogni paziente; inoltre, variano da paziente a paziente e talvolta persino nello stesso paziente. L’importanza di questi fattori fa risaltare l’inadeguatezza del termine necrosi tubulare acuta, in precedenza molto impiegato, nella descrizione dell’anormalità di base.

Il sistema vascolare renale è molto sensibile all’endotelina, un potente vasocostrittore che riduce il flusso ematico renale e la GFR. Gli anticorpi antiendotelina o gli antagonisti dei recettori dell’endotelina possono proteggere il rene dall’IRA ischemica.

Le modificazioni strutturali dei tubuli dipendono dal tipo di lesione e dalla sua entità, ma edema e infiammazione del tessuto interstiziale sono sempre presenti. Con l’ischemia, si formano spesso vacuoli nelle membrane apicali delle cellule del tubulo prossimale con perdita dell’orletto a spazzola, perdita della polarità e distruzione delle loro aderenti giunzioni. Sebbene l’integrità strutturale generale dei vasi appare normale, le cellule epiteliali glomerulari di solito appaiono rigonfie al microscopio elettronico.

L’IRA di qualsiasi eziologia è spesso accompagnata da ipocalcemia, iperfosfatemia e iperparatiroidismo secondario. La fisiopatologia di questi effetti è la perdita temporanea della capacità di produrre calcitriolo da parte del rene danneggiato e la ritenzione di fosfati. L’ipocalcemia può essere grave in pazienti con IRA da mioglobinuria, apparentemente dovuta a una combinazione degli effetti del deposito di Ca nella muscolatura necrotica, della riduzione della produzione di calcitriolo e della resistenza del tessuto osseo all’ormone paratiroideo (PTH). Durante la ripresa dall’IRA, può sopravvenire ipercalcemia quando aumenta la produzione di calcitriolo, quando il tessuto osseo diviene responsivo al PTH e quando i depositi di Ca vengono mobilizzati dal tessuto danneggiato.

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Sintomi e segni

Sintomi e segni sono correlati alla perdita della funzione escretoria e dipendono dal grado di disfunzione renale, dalla gravità dell’insufficienza renale e dall’eziologia. Nell’IRA acquisita in comunità, l’unico reperto può essere l’emissione di urine color coca-cola, seguita da oliguria o anuria. In pazienti ricoverati in ospedale, l’IRA di solito è correlata a alcuni recenti eventi traumatici, chirurgici o medici e i sintomi e i segni si riferiscono a questi eventi.

Una diuresi relativamente conservata di 1-2,4 l/ die è comune. Può essere presente oliguria; l’anuria è indice di occlusione arteriosa bilaterale, di uropatia ostruttiva, di necrosi corticale acuta o di glomerulonefrite rapidamente progressiva.

L’uremia prerenale può essere suggerita da ogni alterazione che diminuisca la perfusione renale (v. Tab. 222-1). Patologie dell’arteria renale possono essere asintomatiche, sebbene un’occlusione parziale raramente provochi un soffio.

In assenza dei fattori renali, si dovrebbe prendere in considerazione l’uremia postrenale. Una storia di difficoltà minzionale o di ridotto mitto urinario, un rene ingrandito o una vescica palpabile suggeriscono un’ostruzione uretrale o del collo vescicale.

La patologia intrinseca renale che provoca un danno tubulare acuto può avere tre fasi. La fase prodromica varia nella durata a seconda dei fattori causali (p. es., la quantità di tossina ingerita, la durata e la gravità dell’ipotensione). La fase oligurica dura in media da 10 a 14 giorni, ma può variare da 1-2 giorni a 6-8 sett. La diuresi varia di solito da 50 a 400 ml/die. Tuttavia, molti pazienti non sono mai oligurici. I pazienti non oligurici presentano una minore mortalità, morbosità e minore bisogno di dialisi. Durante questa fase, la creatinina sierica aumenta di norma da 1 a 2 mg/dl al giorno (da 90 a 180 mmol/l) e l’azoto ureico da 10 a 20 mg/dl (da 3,6 a 7,1 mmol/l). Tuttavia, i livelli sierici di azoto ureico possono ingannare se intesi come un indice precoce della funzionalità renale poiché sono frequentemente elevati in presenza di un aumento del catabolismo proteico quale risultato di interventi chirurgici, traumi, ustioni, reazioni a trasfusione ed emorragia interna o GI. La fase postoligurica è associata a un ritorno graduale della diuresi alla normalità; comunque, i livelli sierici di creatinina e di urea possono non diminuire per parecchi giorni. La disfunzione tubulare può persistere e si manifesta con perdita di Na, poliuria (possibilmente massiva) non rispondente a vasopressina o acidosi metabolica ipercloremica.

Edema, sindrome nefrosica o segni di arterite della cute e della retina sono indicativi di una glomerulonefrite, spesso senza una storia di malattia renale intrinseca (v. Cap. 224). L’emottisi può suggerire la granulomatosi di Wegener o la sindrome di Goodpasture; un rash cutaneo può essere indice di poliarterite o di LES.

Nefrite tubulo-interstiziale e allergia ai farmaci sono suggerite da una storia di ingestione di farmaci e da un rash cutaneo maculo-papulare o purpurico.

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Diagnosi

Un aumento progressivo giornaliero della creatinina sierica è diagnostico di IRA. Devono essere escluse per prime le cause prerenali o postrenali immediatamente reversibili. La correzione di un’anormalità emodinamica sottostante con riduzione dell’IRA conferma l’eziologia prerenale. Per le cause postrenali, il potenziale di recupero della funzione renale è spesso inversamente proporzionale alla durata dell’ostruzione. Quando si sospetta una uropatia ostruttiva vengono eseguite l’esplorazione rettale e vaginale e un tentativo di cateterizzazione vescicale (v. Cap. 217). Le analisi chimiche dell’urina e del siero in una fase ancora iniziale di IRA possono aiutare a differenziare le varie cause. L’indice più discriminante è l’indice di insufficienza renale (v. Tab. 222-2).

Gli esami ematici consigliati comprendono il dosaggio sierico di creatinina, CO2, Na, K, Ca, BUN, acido urico e CK; TAS e titolo del complemento; anticorpi antinucleo e anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili; Na e creatinina urinari; emocolture e urinocolture. I dati di laboratorio caratteristici sono di iperazotemia progressiva, acidosi, iperkaliemia e iponatriemia. Si presenta solitamente un modesto incremento quotidiano della creatininemia (da 1 a 2 mg/dl [90-180 mmol/ l]) e della azotemia (da 10 a 15 mg/dl [3,6-7,2 mmol di urea/l]). Un aumento della creatinina sierica > 2 mg/dl al giorno, suggerisce una sovrapproduzione da rabdomiolisi. L’acidosi è di solito moderata, con una CO2 plasmatica tra 15 e 20 mmol/l. La concentrazione di K sierico aumenta lentamente. Tuttavia, quando il metabolismo è marcatamente accelerato (p. es., trauma, sepsi, interventi chirurgici, terapia steroidea) o la produzione di urea è incrementata (p. es., dall’infusione di aminoacidi), l’azotemia può aumentare da 30 a 100 mg/dl/die (da 10,7 a 35,7 mmol/l di urea/die) e il K sierico da 1 a 2 mmol/l al dì. L’iponatriemia è di solito moderata (Na 125-135 mmol/l) ed è in relazione all’eccesso di acqua. Il quadro ematologico è quello di anemia normocromica-normocitica di gravità moderata (v. Cap. 127), con un Htc del 25-30%.

Il sedimento urinario può dare preziosi indizi eziologici. Per esempio, il sedimento è solitamente irrilevante nell’uremia prerenale e forse nell’uropatia ostruttiva, sebbene si osservino frequentemente GB, GR e cilindri (cellule tubulari e granulose). In caso di nefropatia renale primitiva, il sedimento si caratterizza per la presenza di cellule tubulari, di cilindri cellulari tubulari e di molti cilindri granulari scuri. Gli eosinofili urinari sono indice di una nefrite tubulo-interstiziale allergica; i cilindri ematici lo sono invece di glomerulonefrite o vasculite.

La rx diretta addome può rivelare il 90% dei calcoli urinari radiopachi. Si può utilizzare l’ecografia, ma la sua sensibilità è dell’80-85%. Questi esami non sempre confermano un’ostruzione poiché il sistema collettore non è sempre dilatato, specialmente se l’insorgenza è stata acuta, se l’uretere è inglobato (p. es., nella fibrosi o neoplasia retroperitoneale) o se il paziente è ipovolemico. Se si sospetta fortemente un’ostruzione, le indagini anterograde o retrograde con mezzo di contrasto possono stabilire la sede dell’ostruzione e indicare la terapia. Una cateterizzazione uretrale postminzionale valuta l’ostruzione dello sbocco vescicale.

L’ecografia e la TC sono utili, dal momento che dimensioni normali o aumentate del rene sono elementi che lasciano supporre un processo reversibile, là dove dimensioni diminuite indicano un’insufficienza renale cronica. L’arteriografia o la cavografia possono essere indicate se vi è un’evidenza clinica di un’eziologia su base vascolare. Il ruolo della RMN non è ancora ben definito, ma può essere utile in caso di intolleranza al mezzo di contrasto. Gli studi scintigrafici di solito sono utili solo per escludere un ostruzione dell’arteria renale poiché le immagini sono di difficile interpretazione quando la funzione renale è notevolmente compromessa.

La biopsia renale può essere eseguita se la diagnosi rimane dubbia.

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Prognosi

L’IRA e le sue immediate complicanze (p. es., ipervolemia, acidosi metabolica, iperkaliemia, uremia, diatesi emorragica) sono trattabili, ma il tasso di sopravvivenza rimane intorno al 60% nonostante una terapia nutrizionale e dialitica più aggressiva. Un ulteriore miglioramento sembra poco probabile a causa delle condizioni comunemente associate quali sepsi, insufficienza polmonare, grandi ferite, ustioni, complicanze chirurgiche e coagulopatia da consumo.

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Profilassi e terapia

L’IRA può essere spesso prevenuta mediante un appropriato mantenimento di un normale bilancio idrico, del volume sanguigno e della PA durante e dopo un intervento di alta chirurgia; mediante infusioni adeguate di NaCl isotonico in pazienti con gravi ustioni; mediante pronte trasfusioni nell’ipotensione emorragica. Quando è necessario un farmaco vasoattivo, la dopamina, somministrata EV da 1 a 3 mg/kg/min, può aumentare il flusso sanguigno renale e la diuresi, ma non vi sono evidenze cliniche di risoluzione dell’IRA. In caso di IRA incipiente, la furosemide associata al mannitolo o alla dopamina possono ristabilire un flusso urinario normale o trasformare l’IRA da oligurica a non oligurica, ma vi sono scarse evidenze che venga ridotta la percentuale di mortalità.

Si dovrebbe cercare di non fare disidratare il paziente che necessita di una colecistografia o il paziente con insufficienza renale che necessita di un’urografia, particolarmente quelli con mieloma multiplo. L’urografia e l’angiografia dovrebbero essere evitate nei pazienti con insufficienza renale, a causa dell’alta incidenza di peggioramento della funzione renale. La più alta incidenza nei pazienti anziani è correlata con il naturale deterioramento della GFR con l’invecchiamento. Prima della terapia citolitica in pazienti con particolari patologie neoplastiche (p. es., leucemia, linfoma), si dovrebbe prendere in considerazione un pretrattamento con allopurinolo, insieme all’alcalinizzazione dell’urina (bicarbonato di sodio PO o acetazolamide) e all’aumento del flusso urinario, somministrando una quantità maggiore di liquidi PO o EV al fine di ridurre la formazione di cristalli di urati.

La dialisi (v. Cap. 223) migliora il bilancio idro-elettrolitico e consente un’adeguata nutrizione.

Non vi è consenso sul momento in cui iniziare la dialisi, su quanto frequentemente eseguirla o sul fatto che migliori la percentuale di guarigione o di sopravvivenza. Tuttavia, l’emodialisi con membrane biocompatibili (p. es., polisulfone, poliacrilonitrile, polimetilmetacrilato) piuttosto che con membrane di cuprophan può migliorare il recupero della funzione renale e riduce il tasso di mortalità.

L’IRA dovrebbe essere trattata con terapia conservativa senza dialisi soltanto quando questa non sia disponibile o quando il decorso dell’IRA è privo di complicanze e la sua insorgenza è < 5 giorni. Si deve aggiustare la posologia di tutte le sostanze escrete per via renale (p. es., digossina, alcuni antibiotici). L’assunzione di acqua dovrebbe essere limitata a un volume pari alla diuresi più le perdite extrarenali misurate, più una concessione di circa 500 ml/die per perdite insensibili. L’assunzione di acqua può essere ulteriormente modificata per mantenere la sodiemia entro valori normali. Il peso corporeo è un indicatore dell’assunzione di liquidi; ci si aspetta una perdita di peso di più di 0,5 kg al giorno in pazienti che non assumano le calorie basali necessarie e qualsiasi aumento di peso deve essere attribuito a liquidi in eccesso. L’assunzione di Na e K è ridotta al minimo, eccetto in caso di deficit preesistenti o di perdite GI. Per ridurre la perdita di azoto, è stata raccomandata la somministrazione PO o EV di aminoacidi essenziali in aggiunta al glucoso o a carboidrati altamente concentrati; ma vi sono rischi di iperidratazione, di iperosmolarità e di infezioni. Sali di Ca (carbonato, acetato) assunti prima dei pasti aiutano a mantenere il fosforo < 5,5 mg/dl (< 1,78 mmol/l). Per aiutare a mantenere il K sierico < 6 mmol/l senza dialisi, viene somministrata una resina a scambio cationico, il polistirensolfato sodico, 15 g PO o per via rettale da 1 volta/die a qid come sospensione acquosa o in uno sciroppo (p. es., 70% sorbitolo). Raramente vi è la necessità di un catetere vescicale a permanenza; questo dovrebbe essere utilizzato soltanto se necessario poiché costituisce un aumentato rischio di IVU e di sepsi.

Quando si rileva un’ostruzione, la conseguenza può essere una poliuria caratterizzata dall’escrezione di grandi quantità di Na, K, Mg e altri soluti. Si possono verificare ipokalemia autolimitantesi, iponatremia, ipernatremia, ipomagnesiemia o una marcata riduzione del volume del ECF con collasso vascolare periferico. In molti pazienti, una diuresi intensa dopo la risoluzione dell’ostruzione è una risposta fisiologica all’espansione del ECF verificatasi durante l’ostruzione e non compromette l’equilibrio idrico. Una somministrazione di sali e di liquidi troppo sollecita dopo la risoluzione dell’ostruzione può prolungare la diuresi.

Nella fase postoligurica, è imperativa una stretta sorveglianza dell’equilibrio idro-elettrolitico per prevenire alterazioni potenzialmente gravi o persino letali del volume extracellulare, dell’osmolarità, dell’equilibrio acido-base e del bilancio del K.

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