17. DISORDINI GENITOURINARI

223. DIALISI

Il processo di rimozione delle tossine direttamente dal sangue (emodialisi) o indirettamente mediante il liquido peritoneale (dialisi peritoneale) utilizzando la diffusione attraverso una membrana semimpermeabile o l’ultrafiltrazione.

EMODIALISI

Sommario:

Introduzione
TECNICHE DI EMOFILTRAZIONE CONTINUA


L’emodialisi viene preferita alla dialisi peritoneale in pazienti con recenti ferite addominali o fistole e in quelli con una protesi vascolare intraaddominale recente ( 1 anno). Le complicanze sono elencate nella Tab. 223-1. Le controindicazioni relative comprendono ipotensione e sanguinamento attivo.

Un regime dialitico per l’IRC dovrebbe migliorare la capacità del paziente di svolgere le attività della vita quotidiana, migliorare il suo benessere, consentirgli di seguire una dieta accettabile, aiutarlo a mantenere una normale PA e a prevenire la progressione della neuropatia uremica. La maggior parte dei pazienti con IRC richiede dialisi tre volte la settimana per mantenere uno stato di relativo benessere. Il trattamento di solito dura dalle 3 alle 5 ore negli adulti e dalle 3 alle 4 h nei bambini.

Il sangue è rimosso dal paziente tramite un accesso vascolare adatto e pompato in una unità di membrana. Il compartimento del dialisato dell’unità di membrana è sotto pressione negativa rispetto al compartimento ematico consentendo l’ultrafiltrazione idraulica dell’eccesso di liquidi attraverso la membrana. Il sangue dializzato ritorna al paziente attraverso un sistema di tubi con un filtro che protegge dagli emboli gassosi.

Accessi vascolari: gli accessi vascolari temporanei possono essere ottenuti tramite inserimento di cateteri a singolo o doppio lume nelle vene succlavia, giugulare interna o femorale. Molti cateteri per succlavia rimangono efficienti per 2-6 sett. dal loro posizionamento, se la disinfezione cutanea viene eseguita scrupolosamente e se il loro impiego è stato limitato alle procedure di dialisi ed emofiltrazione. Alcuni cateteri sono di silastic; quelli con un manicotto sottocutaneo hanno una maggior durata e possono essere impiegati per l’emodialisi a lungo termine nei pazienti per i quali è impossibile confezionare un accesso vascolare convenzionale.

L’accesso vascolare a lungo termine è fornito dalle fistole arterovenose sottocutanee, che evitano le infezioni ricorrenti e la trombosi associata con i più vecchi shunt arterovenosi esterni. Si confeziona un’anastomosi termino-terminale, termino-laterale o latero-laterale tra l’arteria radiale e la vena cefalica. Le vene dell’avambraccio si dilatano e a lungo andare si arterializzano e sono quindi adatte per punture ripetute nel giro di 6-8 sett. Per i pazienti la cui vascolarizzazione è insufficiente per confezionare una fistola arterovenosa appropriata, può essere impiegato un innesto autogeno di safena, una protesi esogena di politetrafluoroetilene espanso o uno xenoinnesto di carotide bovina.

Dialisato: il sistema di rilascio del dialisato mescola acqua purificata con un concentrato di elettroliti per avvicinarsi alla composizione chimica del ECF, lo riscalda alla temperatura corporea e controlla la sua conduttività per assicurarsi che sia isotonico con il sangue del paziente.

Membrane: molte membrane erano fatte di cuprophan (cellulosa rigenerata). Sebbene fornisca un’eccellente filtrazione e diffusione, il cuprophan non è biologicamente inerte e può contribuire alla patogenesi dei depositi di amiloide correlati alla dialisi e alla sindrome del tunnel carpale, che si verifica meno frequentemente con le membrane biocompatibili (p. es., polisulfone, poliacrilonitrile).

Anticoagulanti: per prevenire la coagulazione nel circuito extracorporeo, l’eparina viene somministrata per provocare una completa anticoagulazione del sistema (il cui tempo di coagulazione è > 30 min). L’anticoagulazione è monitorata e il dosaggio dell’eparina è individualizzato. Pazienti con intervento chirurgico recente o concomitante sanguinamento possono aver bisogno di un dosaggio inferiore di eparina, che aumenta il rischio di coagulazione. Alcuni sistemi non utilizzano eparina, ma l’eparinizzazione regionale del circuito extracorporeo o l’anticoagulazione regionale con sodio citrato.

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TECNICHE DI EMOFILTRAZIONE CONTINUA

Varie tecniche di emofiltrazione ed emodialisi-emofiltrazione sono utili nel trattamento di pazienti instabili in IRA con insufficienza organica e sistemica multipla, eccessiva necessità di liquidi (p. es., iperalimentazione, infusione in pompa-siringa di farmaci vasopressori) o stati di shock.

Nell’ultrafiltrazione continua lenta, il sangue perfonde, a una normale pressione arteriosa, una membrana di emofiltrazione di polisulfone o poliacrilonitrile. Il principale vantaggio di questa tecnica è la capacità di rimuovere fino a 14 l/die di liquidi. Tuttavia, le clearance dei piccoli soluti (p. es., urea, creatinina) possono essere inadeguate e richiedere un’emodialisi aggiuntiva. L’emofiltrazione arterovenosa continua implica la rimozione dei soluti uremici basata sulla convenzione tramite applicazione del vuoto nella membrana o tramite occlusione parziale della linea di deflusso del sangue. L’ultrafiltrato in eccesso (grandi volumi) è rimpiazzato con infusione di soluzioni bilanciate di elettroliti. L’emofiltrazione veno-venosa continua (v. Fig. 223-1) prende sangue dalle vene succlavia, giugulare interna o femorale ed è utilizzata una pompa ematica per perfondere la membrana. Il principale vantaggio è un miglior controllo della PA.

Tutte queste tecniche (ultrafiltrazione continua lenta, emofiltrazione arterovenosa continua, emofiltrazione veno-venosa continua) hanno una scarsa clearance dei piccoli soluti. Per ottenere una migliore clearance dei piccoli soluti, sono stare sviluppate l’emodialisi veno-venosa continua (Continuous Veno-Venous Hemodialysis, CVVHD) e l’emodiafiltrazione veno-venosa continua (continuous Venovenous HemoDiafiltration, CVVHDF). Queste tecniche richiedono una pompa per il sangue (in modo analogo all’emofiltrazione veno-venosa continua) per perfondere la membrana. Le soluzioni di dialisi peritoneale vengono impiegate per perfondere la parte della membrana permettendo la diffusione (CVVHD) e il trasporto per diffusione e per convenzione (CVVHDF). La CVVHDF può essere particolarmente utile in pazienti ipercatabolici con IRA in cui il trasporto convettivo di soluti azotati è insufficiente.

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