Dieta: generalmente, i pazienti in trattamento emodialitico dovrebbero assumere una dieta ad alto contenuto proteico (1-1,2 g/kg/die o 1,5-2,0 g/kg/die nei bambini più grandi) introducendo 30-35 kcal/kg di peso secco stimato/die (nei bambini, 40-70 kcal/kg/die a seconda dell’età e dell’attività). Il Na e il K sono limitati a 2 g ciascuno e può essere necessario limitare l’assunzione di fosforo. L’assunzione di liquidi è limitata a 500-1000 ml/die oltre la quantità di diuresi misurata ed è di solito controllata dall’aumento di peso interdialitico.

I pazienti in trattamento dialitico peritoneale richiedono una più libera assunzione di proteine (1,25-1,5 g/kg) per rimpiazzare le perdite peritoneali (10-20 g/die). La sopravvivenza è maggiore tra i pazienti che mantengono un’albumina sierica > 3,5 g/dl. Vengono ristrette anche le assunzioni di Na (3-4 g), K (4 g) e di liquidi (da 1 a 1,4 l/die è quella tipica in un adulto di 70 kg).

Farmaci: pazienti in trattamento dialitico cronico ricevono comunemente supplementi multivitaminici (per rimpiazzare le perdite dialitiche stimate del complesso di vitamine idrosolubili B, acido folico e vitamina C).

L’epoetin alfa (eritropoietina umana ricombinante) è la principale terapia per l’anemia dell’insufficienza renale (v. Cap. 222). A molti pazienti con carenza di ferro viene somministrato ferro supplementare. Poiché l’assorbimento orale del ferro è limitato, molti pazienti necessitano ferro destrano EV durante la seduta di emodialisi. Se una dose test (di solito 25 mg) è tollerata, la dose rimanente di 100 mg è somministrata lentamente durante tutto il trattamento. (Per i bambini di peso < 15 kg, consultare le istruzioni contenute nella confezione.) Questa viene ripetuta durante le successive nove sedute emodialitiche. Le riserve di ferro sono quindi rivalutate misurando la sideremia, la capacità ferro-legante o la ferritina sierica. Le politrasfusioni causano sovraccarico di ferro (v. Cap. 128) in alcuni pazienti in dialisi, a cui non devono essere somministrati supplementi di ferro.

Se si è sviluppata urolitiasi da ossalato di calcio in un paziente in dialisi, si devono sospendere i supplementi dietetici di vitamina C, poiché l’acido ossalico è un prodotto secondario del suo metabolismo.

Il trattamento dell’iperfosfatemia dell’IRC è controverso. Pazienti che hanno un prodotto calcio fosforo (Ca × P) > 70 sono a rischio per lo sviluppo di depositi di calcio extraosseo. Molti nefrologi usano carbonato o acetato di calcio come leganti del fosforo, iniziando con dosi di 500 mg di calcio elementare PO ad ogni pasto (dosaggio pediatrico, 20-50 mg/kg/die). Questi farmaci hanno sostituito i gel di idrossido di alluminio e alluminio carbonato, che causano osteomalacia da alluminio, anemia microcitica (ferro resistente) e probabilmente demenza dialitica. I pazienti che assumono leganti del fosforo a base di calcio devono essere controllati per il possibile sviluppo di ipercalcemia, in particolar modo quei pazienti con osteomalacia da alluminio. Si può verificare stipsi.

L’osteomalacia correlata all’alluminio può essere diagnosticata tramite agobiopsia ossea con speciali colorazioni per l’alluminio. Il carico corporeo di alluminio può essere stimato con la somministrazione di una dose test di desferoxamina mesilato e con la misurazione dell’incremento dell’alluminio sierico o plasmatico. L’osteomalacia da alluminio e la demenza dialitica rispondono a dosi intermittenti di desferoxamina mesilato EV o intraperitoneale.

Per i pazienti ipocalcemici nonostante la normalizzazione dei valori di fosforemia con la terapia con sali di calcio e per quelli con un’osteite fibrosa cistica refrattaria, può essere indicato il calcitriolo. La somministrazione EV di calcitriolo 0,5 mg ad ogni emodialisi o un bolo orale tre volte a settimana sono efficaci. Il calcitriolo EV 0,01-0,05 mg/kg tre volte a settimana è stato utilizzato nei bambini sottoposti a dialisi. Alcuni sostengono l’uso abituale di calcitriolo poiché inibisce direttamente le paratiroidi, prevenendo così l’osteite fibrosa cistica.

Nella cura di ogni paziente con insufficienza renale, è necessario considerare che la funzione escretrice renale dei farmaci è danneggiata. I comuni farmaci che richiedono un adeguamento del dosaggio comprendono aminoglicosidi, vancomicina e digossina. L’emodialisi riduce le concentrazioni sieriche di alcuni farmaci. Quindi, il dosaggio degli aminoglicosidi deve essere rivisto anche dopo emodialisi.

Stipsi: la stipsi spesso interferisce con il drenaggio del catetere nella dialisi peritoneale. Molti pazienti richiedono lassativi osmotici (p. es., sorbitolo) o di massa (psyllium idrocolloide). I lassativi contenenti Mg o fosforo devono essere evitati.

Ipertensione: l’ipertensione è meglio controllata con la dialisi peritoneale continua piuttosto che con IPD o l’emodialisi; i pazienti sottoposti a dialisi peritoneale continua raramente richiedono farmaci antiipertensivi. In circa l’80% dei pazienti emodializzati, l’ipertensione può essere controllata semplicemente riducendo l’acqua corporea attraverso l’ultrafiltrazione. Nel rimanente 20% è necessaria la somministrazione di farmaci antiipertensivi (v. nel Cap. 199). Pazienti che assumono ACE inibitori (p. es., captopril, enalapril, lisopril) o bloccanti del recettore dell’angiotensina, possono richiedere un monitoraggio più stretto della potassiemia per prevenire un’iperkaliemia potenzialmente letale. I farmaci antiipertensivi che frequentemente provocano ipotensione ortostatica (prazosina, terazosina, doxazosina, guanetidina, guanadrel) sono talvolta necessari ma è meglio evitarli.

Trattamento delle patologie concomitanti

Poiché le complicanze cardiovascolari sono responsabili del 50% della mortalità dei pazienti in dialisi, l’attenzione ai fattori di rischio è importante. La prognosi è migliore quando la PA postdialitica è normale e se il paziente non fuma. La prevenzione delle complicanze dell’accesso vascolare influisce significativamente sulla quantità di emodialisi che possono essere erogate; i cateteri temporanei di solito non consentono il flusso sanguigno richiesto per raggiungere la clearance ottimale. Misurazioni periodiche della pressione di ricircolo e dell’ambiente del circuito venoso evidenziano un’insufficienza precoce dell’accesso e così permettono, prima della trombosi, interventi quali angioplastica e posizionamento di stent.

I sintomi e i segni di encefalopatia uremica acuta (v. Cap. 222) generalmente regrediscono dopo vari giorni di dialisi (raramente fino a 2 sett.). Lo squilibrio associato a cambiamenti osmotici prodotti dall’emodialisi può provocare convulsioni.

I pazienti in trattamento dialitico vengono anticoagulati regolarmente e possono sviluppare problemi quali ematoma sottodurale ed emorragia intracerebrale. Poiché l’insufficienza renale favorisce l’aterosclerosi, si possono avere episodi di ictus cerebrale su base trombotica.

La demenza dialitica è caratterizzata da perdita progressiva della memoria, disprassia, spasmi facciali, attacchi mioclonici ed EEG caratteristico. Si associa ad alte concentrazione cerebrali di alluminio, che possono essere dovute a molteplici cause (p. es., alta concentrazione nel liquido di dialisi, antiacidi contenenti alluminio).

Nei pazienti dializzati le patologie psichiatriche funzionali variano dalla schizofrenia e depressione maniacale al comportamento disadattato (v. oltre e § 15). È bene che si faccia un’attenta valutazione neurologica e psichiatrica prima di decidere che il disordine è funzionale e prima di tentare la terapia sintomatica.