17. DISORDINI GENITOURINARI 224. MALATTIE GLOMERULARI(Glomerulopatie) SINDROME NEFRITICA SINDROME RENALE EMATURICA-PROTEINURICA PRIMITIVA Gruppo di patologie di solito caratterizzate da ematuria macroscopica ricorrente, lieve proteinuria e alterazioni glomerulari. Sommario: La nefropatia da IgA, la più importante malattia renale primitiva, si verifica a qualsiasi età, ma è più comune nei bambini e nei giovani adulti. È sei volte più frequenti nei maschi rispetto alle donne; è rara nei neri. La sua prevalenza, confrontata con quella di tutte le altre glomerulopatie primitive, è del 5% negli USA, del 10-20% nell’Europa meridionale e in Australia e del 30-40% in Asia. Altre malattie possono presentarsi come sindrome ematurica-proteinurica asintomatica (v. Tab. 224-6).
Patogenesi In circa il 50% dei pazienti con ematuria ricorrente si dimostrano significativi depositi mesangiali di IgA e in circa la metà di questi pazienti vi è un aumento delle IgA sieriche. Sono state documentate alterazioni delle sottopopolazioni linfocitarie. I dati suggeriscono che la nefropatia da IgA si verifichi per aumentata produzione o per la ridotta clearance dei complessi polimerici IgA-antigene che sono presenti nel mesangio e attivano la via classica del complemento. Si suppone che le IgA polimeriche derivino dalle superfici delle mucose ricche di IgA.
Sintomi, segni ed esami di laboratorio La presentazione più comune è l’ematuria macroscopica persistente o ricorrente (nel 90% dei bambini coinvolti) o l’ematuria microscopica asintomatica con proteinuria (non nefrosica) di lieve entità. L’ematuria può essere lieve o grave ma di solito è dismorfica. Qualche volta si verifica proteinuria senza ematuria. Sebbene molti pazienti non siano veramente asintomatici al momento in cui viene scoperta per la prima volta l’alterazione urinaria, pochi sintomi vengono immediatamente attribuiti al rene. La funzione renale all’inizio è normale, ma può sopravvenire una malattia renale sintomatica. Alcuni pazienti possono presentarsi con insufficienza renale acuta o cronica, grave ipertensione o sindrome nefrosica. La sindrome renale ematurica-proteinurica primitiva abitualmente inizia 1 o 2 giorni dopo una malattia febbrile delle mucose delle prime vie respiratorie, dei seni paranasali, dell’intestino, mimando così una nefrite, eccetto che per l’esordio dell’ematuria che è concomitante alla malattia febbrile e che può essere accompagnato da dolore lombare. Una lieve proteinuria (< 1 g/die) è tipica, ma la SN può svilupparsi nel 20% dei pazienti con nefropatia IgA. L’ematuria microscopica, di solito con GR. dismorfici, è sempre presente, ma i cilindri ematici sono rari, per lo meno all’inizio. L’escrezione urinaria di repligene e interleuchina-6 è aumentata. La creatininemia e le concentrazioni del complemento sono di solito normali, ma le concentrazioni di IgA sono aumentate. I complessi IgA sieriche-fibronettina possono essere elevati, ma questo reperto è di dubbio significato. L’ipertensione è insolita al momento della diagnosi.
Diagnosi L’ematuria macroscopica è la caratteristica usuale della nefropatia da IgA e della sindrome di Alport, mentre la microematuria persistente è più comune nella nefropatia da membrana basale sottile. La GN mesangioproliferativa è associata a un quadro di lesioni glomerulari caratterizzato da ipercellularità di diversi gradi o di allargamento della matrice mesangiale; comunemente, vengono scoperti depositi mesangiali di immunocomplessi. Molte altre ben caratterizzate patologie eredofamiliari, immunologiche e infettive (v. Tab. 224-6) corrispondono alla descrizione morfologica. La nefropatia da IgA può essere differenziata da altre cause di ematuria renale primitiva mediante studio all’immunofluorescenza del tessuto della biopsia renale che mostra un deposito granulare di IgA e C3 nel mesangio aumentato, con foci di lesioni segmentali proliferative o necrotizzanti. Tuttavia, depositi mesangiali di IgA si possono verificare anche in altre malattie (p. es., porpora di Henoch-Schönlein, cirrosi epatica cronica alcolica).
Prognosi e terapia La nefropatia da IgA di solito progredisce lentamente; l’insufficienza renale e l’ipertensione si sviluppano entro 10 anni nel 15-20% dei casi. La progressione fino all’insufficienza renale terminale si verifica nel 25% dei pazienti dopo 20 anni. Quando la nefropatia da IgA viene diagnosticata nei bambini, la prognosi è di solito buona. Qualora l’ematuria persista, allora invariabilmente si sviluppano ipertensione, proteinuria e insufficienza renale. Esordio della malattia in età avanzata, ipertensione, proteinuria grave persistente, assenza di ematuria macroscopica ricorrente, elevati livelli sierici di creatininemia, sclerosi glomerulare avanzata o formazione di semilune, e malattia tubulo-interstiziale sono tutti elementi prognostici sfavorevoli. La terapia con ACE-inibitori per l’ipertensione viene iniziata precocemente e può essere di beneficio anche a pazienti normotesi con proteinuria > 1 g/die. Se il deterioramento della funzione renale continua, si può provare l’olio di pesce. I corticosteroidi sono riservati solo a pazienti con malattia a lesioni minime documentata dalla biopsia. Si richiedono dosi iniziali molto elevate (per 2-3 mesi negli adulti, per 1 mese nei bambini) e quindi si scala, ma soltanto la terapia a lungo termine (2 anni) è utile, e i benefici devono essere soppesati con la tossicità. Le immunoglobuline EV (IgEV) possono essere di beneficio (> 2 ml/min/mese) nella lesione funzionale acuta. La GNRP viene trattata con corticosteroidi in bolo EV seguiti da prednisone per via orale, ciclofosfamide EV o PO e/o plasmaferesi; questo trattamento provoca una riduzione della creatininemia e della proteinuria, ma non delle lesioni istologiche, e nella metà dei pazienti la malattia progredisce dopo l’interruzione della terapia.
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