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17. DISORDINI GENITOURINARI

224. MALATTIE GLOMERULARI

(Glomerulopatie)

SINDROME NEFROSICA

Quadro predittivo dovuto a un grave, prolungato aumento della permeabilità capillare per le proteine.

Sommario:

Introduzione
Eziologia e classificazione
Sintomi e segni
Complicanze
Esami di laboratorio
Diagnosi
Prognosi
Terapia


La principale caratteristica è la proteinuria (> 2 g/m2/die o un rapporto proteine/creatinina > 2 in un campione casuale di urine), ma sono anche frequenti ipoalbuminemia (< 3 g/dl), edema generalizzato, lipiduria e iperlipidemia.

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Eziologia e classificazione

La sindrome nefrosica (SN) si presenta in ogni età ma ha una prevalenza maggiore nei bambini rispetto agli adulti. Nei bambini, è più comune tra 1 e 1/2 e 4 anni. Vi è una preferenza per i giovani di sesso maschile, ma nei pazienti più anziani vi è una maggiore uguaglianza di distribuzione per quanto riguarda il sesso. Si ritiene che la proteinuria si verifichi mediante un’alterazione funzionale di due meccanismi: la barriera di selezione per la dimensione lascia passare proteine di grandi dimensioni, e la barriera di selezione per la carica non riesce a trattenere le proteine a basso peso molecolare. Le malattie che causano SN sono elencate nella Tab. 224-7.

Le cause primitive comprendono malattia a lesioni minime, glomerulosclerosi focale segmentaria (GSFS), glomerulonefrite membranosa (GNM), glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) e glomerulonefrite mesangioproliferativa (GN). La SN può essere anche dovuta a cause secondarie.

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Sintomi e segni

Un segno precoce della SN è l’urina "schiumosa" dovuta alla presenza di proteine. Altre caratteristiche comprendono anoressia, malessere, palpebre gonfie, lucentezza retinica, dolore addominale e deperimento muscolare. Può verificarsi anasarca con ascite e versamento pleurico.

L’edema regionale si può presentare come difficoltà respiratoria (versamento pleurico o edema laringeo), dolore toracico retrosternale (versamento pericardico), rigonfiamento scrotale, ginocchia gonfie (idroartrosi), addome rigonfio (ascite); nei bambini il dolore addominale può essere dovuto a edema del mesentere. Più frequentemente, l’edema è mobile (p. es., nelle palpebre di mattina e nelle caviglie dopo deambulazione). L’edema può mascherare la perdita di massa muscolare. Linee bianche parallele nei letti ungueali possono essere dovute a edema subungueale.

Gli adulti possono essere ipo- normo- o ipertesi a secondo del grado di produzione di angiotensina II. Si possono sviluppare oliguria o insufficienza renale acuta, dovute a ipovolemia e a diminuita perfusione renale. Nei bambini si può notare ipotensione ortostatica e persino shock.

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Complicanze

Le conseguenze biochimiche della grave proteinuria costituiscono il principale problema clinico. Una prolungata SN può dare luogo a carenze nutrizionale, compresa malnutrizione proteica che ricorda il kwashiorkor, fragilità dei capelli e delle unghie, alopecia, accrescimento difficoltoso, demineralizzazione ossea, glicosuria, iperaminoaciduria di vari tipi, carenza di K+, miopatia, diminuzione del Ca totale, tetania e ipometabolismo. Si riscontrano anche peritoniti spontanee e un aumento di infezioni opportunistiche. Si ritiene che l’alta incidenza di infezioni sia dovuta alla perdita urinaria di immunoglobuline. I disordini della coagulazione, insieme a una minore attività fibrinolitica e a episodi di ipovolemia, costituiscono un serio rischio trombotico (in particolare trombosi della vena renale). L’ipertensione con complicanze cerebrali e cardiache è più probabile nei pazienti con diabete e con collagenopatie vascolari.

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Esami di laboratorio

Urine: le analisi iniziali delle urine dimostrano marcata proteinuria > 2 g/m2/die o un rapporto proteine/creatinina > 2 in un campione casuale di urina. Il sedimento urinario si solito contiene cilindri ialini, granulari, grassi, cerei e cilindri di cellule epiteliali. La lipiduria è determinata per mezzo della colorazione Sudan di cilindri contenenti granuli di lipidi, identificando i macrofagi e le cellule tubulari renali contenenti goccioline grasse (corpi grassi ovali) e ritrovando cristalli anisotropi (corpi grassi doppiamente rifrangenti) con il microscopio a luce polarizzata. Possono anche essere presenti microematuria e cilindri ematici, a seconda della causa della malattia glomerulare. I leucociti sono evidenti nelle malattie essudative e nel LES. Al microscopio elettronico si possono osservare fibrille amiloidi con nefropatia da amiloidosi.

La concentrazione urinaria K+ di solito è alta nella fase di accumulo dell’edema nefrosico. La concentrazione di Na+ spesso è < 1 mmol/l (il rapporto K+/Na> 1). La secrezione di aldosterone è elevata in questo stadio, ma può essere normale in altri momenti malgrado la continua presenza di edema. Le concentrazioni di creatinina o di azoto ureico sierico variano in accordo al grado di danno renale.

Sangue: l’ipoalbuminemia è determinata mediante misurazione chimica o elettroforesi quantitativa. L’albumina è spesso < 2,5 g/dl e nei bambini è talvolta < 1 g/dl. Nella sindrome nefrosica vengono perse con le urine alcune proteine trasportatrici. Sono abitualmente bassi i livelli delle a e g globuline, delle altre immunoglobuline, degli ormoni surrenalici e tiroidei, della ceruloplasmina, della transferrina, delle proteine ASO e del complemento.

L’iperlipidemia è documentata dall’aumento del livello del colesterolo totale e dei trigliceridi. Livelli di lipidemia > 10 volte la norma sono associati a grave ipoalbuminemia da aumentata produzione lipidica e diminuita eliminazione.

Le coagulopatie sono comuni, forse a causa della perdita urinaria dei fattori IX e XII e dei fattori trombolitici (urochinasi e antitrombina III), degli aumentati livelli sierici del fattore VIII, del fibrinogeno e delle piastrine.

Diagnosi

La diagnosi è suggerita dal quadro clinico e dai dati di laboratorio e confermata dalla biopsia renale. Una grave proteinuria è essenziale per la diagnosi. La separazione dell’intervallo tra proteinuria nefrosica e non nefrosica è arbitraria. Tuttavia, le patologie che coinvolgono principalmente la vascolarizzazione glomerulare o tubulo-interstiziale di solito non provocano una proteinuria molto grave.

Raramente l’insufficienza renale è una modalità di presentazione della SN ma si può verificare dopo una malattia prolungata. Tuttavia, i pazienti con SN da cause secondarie frequentemente presentano insufficienza renale all’esordio o subito dopo. Una proteinuria grave nel paziente con SN spesso indica una malattia in fase avanzata e è quindi un segno infausto.

I pazienti dovrebbero essere sottoposti a indagini per la ricerca delle comuni malattie sistemiche sottostanti (p. es., diabete mellito, amiloidosi, mieloma multiplo, LES). Si dovrebbe pensare a un’eziologia neoplastica e farmacologica nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale e nei pazienti anziani. Le altre cause di proteinuria in un range non nefrosico sono trattate nel Cap. 214.

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Prognosi

La prognosi dipende dall’eziologia. Remissioni complete si possono verificare se la SN è dovuta a una malattia curabile, che si verifica in circa il 50% dei casi nei bambini, ma in percentuale inferiore negli adulti. La prognosi generalmente è favorevole nelle malattie che rispondono alla terapia corticosteroidea (v. Terapia, oltre). Alcune malattie che provocano SN guariscono spontaneamente anche dopo 5 anni.

In tutti i casi, la prognosi può essere peggiorata da infezioni, ipertensione, insufficienza renale significativa, ematuria o trombosi delle vene cerebrali, polmonari, periferiche o renali. Vi è un’alta incidenza di recidiva di SN nei reni trapiantati in paziente con GSFS, LES, nefropatia da IgA e specialmente GNMP di tipo II, ma meno in quelli con il tipo I. La recidiva si verifica anche in alcuni pazienti trapiantati con GNM e GN mesangioproliferativa.

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Terapia

Il trattamento è diretto ai processi patogenetici sottostanti e dipende dalla patologia renale (v. Tab. 224-3).

La terapia di supporto prevede una dieta che contenga circa 1 g/kg/die di proteine di alta qualità biologica, che povera di acidi saturi e colesterolo ma ricca di fibre. Un’integrazione di proteine è necessaria soltanto se il paziente è malnutrito. La restrizione proteica è necessaria soltanto se la creatinina sierica è elevata e un’assunzione eccessiva di proteine aggrava la proteinuria. Le statine, farmaci ipolipidizzanti (p. es., pravastatina, lovastatina, simvastatina, atorvastatina) possono essere necessarie per controllare l’ipercolesterolemia; questi pazienti hanno un’alta incidenza di rabdomiolisi, che giustifica il controllo periodico della creatinin-fosfochinasi. Gli ACE-inibitori di solito riducono la proteinuria ma possono aggravare l’iperkaliemia in pazienti con insufficienza renale da moderata a grave. Dovrebbe essere attuato un esercizio graduale.

L’assunzione di K+ dovrebbe essere di circa 1 mmol/kg/die. Se è presente iponatremia, viene ristretto l’apporto di liquidi. Se è presente una diuresi valida e l’edema regredisce, può essere liberalizzato l’apporto Na+. Se è presente ascite, possono essere di aiuto pasti piccoli e frequenti. Per il controllo dell’edema sintomatico, si raccomanda la restrizione dell’assunzione di Na+ (< 100 mmol/die). I tiazidici o i diuretici dell’ansa possono essere utili, ma possono compromettere la funzione renale e predisporre alla trombosi. Se l’ipovolemia è grave e potenzialmente letale, può essere giustificata un’infusione di plasma o di albumina. L’ipertensione dovrebbe essere trattata, di solito con un ACE-inibitore e diuretici e occasionalmente con altri farmaci. La trombosi è frequente e dovrebbe essere presa in considerazione (particolarmente la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare); l’anticoagulazione profilattica può essere utile se l’albuminemia è < 2,5 g/dl o è presente tromboembolia.

Le infezioni possono essere letali (specialmente la batteriuria, l’endocardite e la peritonite): devono essere ricercate e trattate prontamente. L’eliminazione degli antigeni infettivi (p. es., endocardite da stafilococco e Streptococcus viridans, nefrite da protesi vascolare, malaria, sifilide, schistosomiasi) può far guarire dalla SN. Un’attenta desensibilizzazione può far regredire la SN dovuta a nefroallergeni (p. es., veleno di quercia o edera, antigeni di insetti). La rimozione delle nefrotossine (p. es., oro, penicillamina, FANS) può essere seguita dalla guarigione.

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