17. DISORDINI GENITOURINARI 224. MALATTIE GLOMERULARI(Glomerulopatie) SINDROME NEFROSICA Quadro predittivo dovuto a un grave, prolungato aumento della permeabilità capillare per le proteine. Sommario:
Eziologia e classificazione Sintomi e segni Complicanze Esami di laboratorio Diagnosi Prognosi Terapia La principale caratteristica è la proteinuria (> 2 g/m2/die o un rapporto proteine/creatinina > 2 in un campione casuale di urine), ma sono anche frequenti ipoalbuminemia (< 3 g/dl), edema generalizzato, lipiduria e iperlipidemia.
Eziologia e classificazione La sindrome nefrosica (SN) si presenta in ogni età ma ha una prevalenza maggiore nei bambini rispetto agli adulti. Nei bambini, è più comune tra 1 e 1/2 e 4 anni. Vi è una preferenza per i giovani di sesso maschile, ma nei pazienti più anziani vi è una maggiore uguaglianza di distribuzione per quanto riguarda il sesso. Si ritiene che la proteinuria si verifichi mediante un’alterazione funzionale di due meccanismi: la barriera di selezione per la dimensione lascia passare proteine di grandi dimensioni, e la barriera di selezione per la carica non riesce a trattenere le proteine a basso peso molecolare. Le malattie che causano SN sono elencate nella Tab. 224-7. Le cause primitive comprendono malattia a lesioni minime, glomerulosclerosi focale segmentaria (GSFS), glomerulonefrite membranosa (GNM), glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) e glomerulonefrite mesangioproliferativa (GN). La SN può essere anche dovuta a cause secondarie.
Sintomi e segni Un segno precoce della SN è l’urina "schiumosa" dovuta alla presenza di proteine. Altre caratteristiche comprendono anoressia, malessere, palpebre gonfie, lucentezza retinica, dolore addominale e deperimento muscolare. Può verificarsi anasarca con ascite e versamento pleurico. L’edema regionale si può presentare come difficoltà respiratoria (versamento pleurico o edema laringeo), dolore toracico retrosternale (versamento pericardico), rigonfiamento scrotale, ginocchia gonfie (idroartrosi), addome rigonfio (ascite); nei bambini il dolore addominale può essere dovuto a edema del mesentere. Più frequentemente, l’edema è mobile (p. es., nelle palpebre di mattina e nelle caviglie dopo deambulazione). L’edema può mascherare la perdita di massa muscolare. Linee bianche parallele nei letti ungueali possono essere dovute a edema subungueale. Gli adulti possono essere ipo- normo- o ipertesi a secondo del grado di produzione di angiotensina II. Si possono sviluppare oliguria o insufficienza renale acuta, dovute a ipovolemia e a diminuita perfusione renale. Nei bambini si può notare ipotensione ortostatica e persino shock.
Complicanze Le conseguenze biochimiche della grave proteinuria costituiscono il principale problema clinico. Una prolungata SN può dare luogo a carenze nutrizionale, compresa malnutrizione proteica che ricorda il kwashiorkor, fragilità dei capelli e delle unghie, alopecia, accrescimento difficoltoso, demineralizzazione ossea, glicosuria, iperaminoaciduria di vari tipi, carenza di K+, miopatia, diminuzione del Ca totale, tetania e ipometabolismo. Si riscontrano anche peritoniti spontanee e un aumento di infezioni opportunistiche. Si ritiene che l’alta incidenza di infezioni sia dovuta alla perdita urinaria di immunoglobuline. I disordini della coagulazione, insieme a una minore attività fibrinolitica e a episodi di ipovolemia, costituiscono un serio rischio trombotico (in particolare trombosi della vena renale). L’ipertensione con complicanze cerebrali e cardiache è più probabile nei pazienti con diabete e con collagenopatie vascolari.
Esami di laboratorio Urine: le analisi iniziali delle urine dimostrano marcata proteinuria > 2 g/m2/die o un rapporto proteine/creatinina > 2 in un campione casuale di urina. Il sedimento urinario si solito contiene cilindri ialini, granulari, grassi, cerei e cilindri di cellule epiteliali. La lipiduria è determinata per mezzo della colorazione Sudan di cilindri contenenti granuli di lipidi, identificando i macrofagi e le cellule tubulari renali contenenti goccioline grasse (corpi grassi ovali) e ritrovando cristalli anisotropi (corpi grassi doppiamente rifrangenti) con il microscopio a luce polarizzata. Possono anche essere presenti microematuria e cilindri ematici, a seconda della causa della malattia glomerulare. I leucociti sono evidenti nelle malattie essudative e nel LES. Al microscopio elettronico si possono osservare fibrille amiloidi con nefropatia da amiloidosi. La concentrazione urinaria K+ di solito è alta nella fase di accumulo dell’edema nefrosico. La concentrazione di Na+ spesso è < 1 mmol/l (il rapporto K+/Na+ > 1). La secrezione di aldosterone è elevata in questo stadio, ma può essere normale in altri momenti malgrado la continua presenza di edema. Le concentrazioni di creatinina o di azoto ureico sierico variano in accordo al grado di danno renale. Sangue: l’ipoalbuminemia è determinata mediante misurazione chimica o elettroforesi quantitativa. L’albumina è spesso < 2,5 g/dl e nei bambini è talvolta < 1 g/dl. Nella sindrome nefrosica vengono perse con le urine alcune proteine trasportatrici. Sono abitualmente bassi i livelli delle a e g globuline, delle altre immunoglobuline, degli ormoni surrenalici e tiroidei, della ceruloplasmina, della transferrina, delle proteine ASO e del complemento. L’iperlipidemia è documentata dall’aumento del livello del colesterolo totale e dei trigliceridi. Livelli di lipidemia > 10 volte la norma sono associati a grave ipoalbuminemia da aumentata produzione lipidica e diminuita eliminazione. Le coagulopatie sono comuni, forse a causa della perdita urinaria dei fattori IX e XII e dei fattori trombolitici (urochinasi e antitrombina III), degli aumentati livelli sierici del fattore VIII, del fibrinogeno e delle piastrine. Diagnosi La diagnosi è suggerita dal quadro clinico e dai dati di laboratorio e confermata dalla biopsia renale. Una grave proteinuria è essenziale per la diagnosi. La separazione dell’intervallo tra proteinuria nefrosica e non nefrosica è arbitraria. Tuttavia, le patologie che coinvolgono principalmente la vascolarizzazione glomerulare o tubulo-interstiziale di solito non provocano una proteinuria molto grave. Raramente l’insufficienza renale è una modalità di presentazione della SN ma si può verificare dopo una malattia prolungata. Tuttavia, i pazienti con SN da cause secondarie frequentemente presentano insufficienza renale all’esordio o subito dopo. Una proteinuria grave nel paziente con SN spesso indica una malattia in fase avanzata e è quindi un segno infausto. I pazienti dovrebbero essere sottoposti a indagini per la ricerca delle comuni malattie sistemiche sottostanti (p. es., diabete mellito, amiloidosi, mieloma multiplo, LES). Si dovrebbe pensare a un’eziologia neoplastica e farmacologica nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale e nei pazienti anziani. Le altre cause di proteinuria in un range non nefrosico sono trattate nel Cap. 214.
Prognosi La prognosi dipende dall’eziologia. Remissioni complete si possono verificare se la SN è dovuta a una malattia curabile, che si verifica in circa il 50% dei casi nei bambini, ma in percentuale inferiore negli adulti. La prognosi generalmente è favorevole nelle malattie che rispondono alla terapia corticosteroidea (v. Terapia, oltre). Alcune malattie che provocano SN guariscono spontaneamente anche dopo 5 anni. In tutti i casi, la prognosi può essere peggiorata da infezioni, ipertensione, insufficienza renale significativa, ematuria o trombosi delle vene cerebrali, polmonari, periferiche o renali. Vi è un’alta incidenza di recidiva di SN nei reni trapiantati in paziente con GSFS, LES, nefropatia da IgA e specialmente GNMP di tipo II, ma meno in quelli con il tipo I. La recidiva si verifica anche in alcuni pazienti trapiantati con GNM e GN mesangioproliferativa.
Terapia Il trattamento è diretto ai processi patogenetici sottostanti e dipende dalla patologia renale (v. Tab. 224-3). La terapia di supporto prevede una dieta che contenga circa 1 g/kg/die di proteine di alta qualità biologica, che povera di acidi saturi e colesterolo ma ricca di fibre. Un’integrazione di proteine è necessaria soltanto se il paziente è malnutrito. La restrizione proteica è necessaria soltanto se la creatinina sierica è elevata e un’assunzione eccessiva di proteine aggrava la proteinuria. Le statine, farmaci ipolipidizzanti (p. es., pravastatina, lovastatina, simvastatina, atorvastatina) possono essere necessarie per controllare l’ipercolesterolemia; questi pazienti hanno un’alta incidenza di rabdomiolisi, che giustifica il controllo periodico della creatinin-fosfochinasi. Gli ACE-inibitori di solito riducono la proteinuria ma possono aggravare l’iperkaliemia in pazienti con insufficienza renale da moderata a grave. Dovrebbe essere attuato un esercizio graduale. L’assunzione di K+ dovrebbe essere di circa 1 mmol/kg/die. Se è presente iponatremia, viene ristretto l’apporto di liquidi. Se è presente una diuresi valida e l’edema regredisce, può essere liberalizzato l’apporto Na+. Se è presente ascite, possono essere di aiuto pasti piccoli e frequenti. Per il controllo dell’edema sintomatico, si raccomanda la restrizione dell’assunzione di Na+ (< 100 mmol/die). I tiazidici o i diuretici dell’ansa possono essere utili, ma possono compromettere la funzione renale e predisporre alla trombosi. Se l’ipovolemia è grave e potenzialmente letale, può essere giustificata un’infusione di plasma o di albumina. L’ipertensione dovrebbe essere trattata, di solito con un ACE-inibitore e diuretici e occasionalmente con altri farmaci. La trombosi è frequente e dovrebbe essere presa in considerazione (particolarmente la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare); l’anticoagulazione profilattica può essere utile se l’albuminemia è < 2,5 g/dl o è presente tromboembolia. Le infezioni possono essere letali (specialmente la batteriuria, l’endocardite e la peritonite): devono essere ricercate e trattate prontamente. L’eliminazione degli antigeni infettivi (p. es., endocardite da stafilococco e Streptococcus viridans, nefrite da protesi vascolare, malaria, sifilide, schistosomiasi) può far guarire dalla SN. Un’attenta desensibilizzazione può far regredire la SN dovuta a nefroallergeni (p. es., veleno di quercia o edera, antigeni di insetti). La rimozione delle nefrotossine (p. es., oro, penicillamina, FANS) può essere seguita dalla guarigione.
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