Eziologia e fisiopatologia

La malattia a lesioni minime (Minimal Change Disease, MCD) idiopatica è la più comune causa di SN nei bambini di età compresa tra i 4 e gli 8 anni (90%) ma si verifica anche negli adulti (20%). La distribuzione geografica delle malattie predisponenti (p. es., schistosomiasi in Egitto, malaria in Nigeria) influisce sulla prevalenza di questa malattia.

La MCD è associata a linfoma a cellule T, morbo di Hodgkin e nefrite tubulo-interstiziale da FANS. Si ritiene che sia causata da uno squilibrio delle sottopopolazioni di linfociti T e da un’alterata regolazione dell’immunità cellulo-mediata che induce la produzione di una citochina con attività permealizzante. L’attività di questa citochina è migliorata dalla soppressione dei linfociti T nelle infezioni virali (morbillo), dai cortisonici e dai farmaci citotossici.

L’alterazione morfologica è evidente soltanto al microscopio elettronico, che dimostra edema endoteliale con diffuso rigonfiamento (scomparsa) dei processi pedicellari dei podociti epiteliali (v. Fig. 224-2). Sebbene la scomparsa non si osservi in assenza di proteinuria, un’elevata proteinuria si può verificare con processi pedicellari normali. L’ipercellularità mesangiale è presente in circa il 5% dei casi.

Sintomi, segni e diagnosi

La MCD è caratterizzata da SN, in assenza di ipertensione o iperazotemia. Si manifesta microematuria in circa il 20% dei pazienti. Può verificarsi iperazotemia nelle forme secondarie non idiopatiche e nei pazienti > 60 anni. La proteinuria della MCD è altamente selettiva per l’albumina.

Nei bambini, a meno di una manifestazione atipica, un ciclo terapeutico di corticosteroidi conferma la diagnosi. Se è presente resistenza alla terapia corticosteroidea con difetti tubulari che causano glicosuria, aminoaciduria, acidosi tubulare renale e perdita di fosforo, la diagnosi può essere di GSFS piuttosto che di MCD. Nei bambini resistenti alla terapia corticosteroidea e negli adulti, la MCD è diagnosticata mediante l’esame al microscopio elettronico di una biopsia renale.

Prognosi e terapia

La prognosi è buona. La remissione spontanea si verifica nel 40% dei casi. L’evoluzione verso l’insufficienza renale è rara (5%).

L’80-90% dei pazienti risponde alla terapia corticosteroidea iniziale (prednisone 60 mg/m²/ die PO per 4-6 sett. nei bambini e 1-1,5 mg/kg/ die PO per 6-8 sett. negli adulti), ma il 40-60% di chi risponde alla terapia va incontro a recidiva. I pazienti rispondenti (cioè, scomparsa della proteinuria o diuresi valida se è presente edema) devono continuare a prendere prednisone per altre 2 sett. e passare a un dosaggio di mantenimento per minimizzare la tossicità (2-3 mg/kg a giorni alterni per 4-6 sett. nei bambini e 8-12 sett. negli adulti, scalando la dose durante i successivi 4 mesi). Una terapia iniziale più prolungata e un più lento scalare del prednisone diminuiscono la percentuale di recidive. La resistenza alla terapia corticosteroidea può essere dovuta alla sottostante sclerosi focale.

Nei pazienti che non rispondono alla terapia corticosteroidea (< 5% nei bambini; > 10% negli adulti), nei pazienti che presentano ricadute frequenti e nei pazienti che sono corticosteroidi dipendenti, una prolungata remissione può essere ottenuta con un farmaco citotossico per via orale (di solito, ciclofosfamide da 2 a 3 mg/kg/die per 12 sett. o clorambucil 0,15 mg/kg/die per 8 sett.). Tuttavia questi farmaci possono provocare soppressione gonadica (più seria negli adolescenti prepuberi) e la ciclofosfamide può causare cistite emorragica e sopprimere la funzione midollare e linfocitaria. Il dosaggio dovrebbe essere controllato con frequenti emocromi e la cistite esclusa mediante analisi delle urine. Gli adulti, particolarmente se anziani o ipertesi, sono predisposti alle complicanze iatrogene da questi farmaci citotossici. Un’altra alternativa è la ciclosporina PO, 5 mg/kg/die in due dosi frazionate, regolata per ottenere una concentrazione nel sangue intero tra 150 e 300 mg/l (125-250 nmol/l) misurata con metodo radioimmunologico con anticorpo monoclonale. La completa remissione si verifica in più dell’80% dei pazienti e la terapia è di solito continuata per 1-2 anni per prevenire recidive.

Per i pazienti resistenti, le terapie alternative prevedono l’utilizzo di ACE-inibitori, tioguanina, levamisole a lento rilascio o azatioprina. I rischi della terapia dovrebbero essere bilanciati dai vantaggi della ridotta proteinuria, possibilmente senza influenzare i risultati di altre manifestazioni della SN.