Eziologia e istologia

La glomerulonefrite membranosa (GNM) colpisce principalmente gli adulti ed è la più comune causa di SN nei pazienti > 40 anni. È di solito idiopatica ma può essere dovuta a farmaci (oro, penicillamina), infezioni (virus dell’epatite B), malattie autoimmuni (LES) o neoplasie (linfoma di Hodgkin o non Hodgkin; leucemia linfatica cronica; tumori solidi del polmone, colon, stomaco, mammella o rene; melanoma). Sebbene rara, la GNM nei bambini è di solito dovuta al virus dell’epatite B o al LES.

Alla microscopia elettronica, gli immunocomplessi appaiono come depositi densi (v. Fig. 224-2). Nelle prime fasi della malattia si presentano depositi subepiteliali densi, con protrusioni acuminate (spike) di lamina densa tra i depositi. Più tardi appaiono depositi all’interno della membrana basale (MBG) e si verifica un suo marcato ispessimento. Vi è un diffuso quadro granulare di IgG lungo la MBG, ma non vi sono proliferazione cellulare, essudazione o necrosi.

Sintomi, segni e diagnosi

L’insorgenza della SN è insidiosa. Di solito i pazienti si presentano con edema e proteinuria in range nefrosico e talvolta con microematuria e ipertensione. Soltanto il 20% dei pazienti presenta proteinuria non nefrosica. I livelli di C3 e C4 sono normali. La GFR è normale o diminuita. Le proteinuria è variabilmente selettiva. Alla presentazione iniziale si possono osservare condizioni associate (p. es., malattia cronica da immunocomplessi o collagenopatia vascolare, infezioni croniche, neoplasie). Una ricerca per una neoplasia occulta (nel 2% dei casi) deve essere intrapresa, particolarmente, in un paziente che presenti calo ponderale, anemia di n.d.d. ,sangue occulto nelle feci, o sia anziano. Si deve prendere in considerazione anche la GNM indotta da farmaci. Le complicanze comprendono trombosi della vena renale, embolia, nefrite interstiziale e glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP). La biopsia renale conferma la diagnosi.

Prognosi e terapia

Il decorso è relativamente benigno in molti pazienti: circa un 25% subisce remissione spontanea, un 25% sviluppa una proteinuria persistente non nefrosica, un 25% sviluppa una SN persistente e un 25% evolve fino all’insufficienza renale terminale. Donne, bambini e giovani adulti con proteinuria non nefrosica e quelli con funzione renale normale 3 anni dopo la diagnosi tendono ad avere una lieve progressione della malattia.

I pazienti asintomatici con proteinuria non nefrosica non devono essere trattati poiché la loro prognosi a lungo termine è buona. Tuttavia, la funzione renale deve essere controllata periodicamente per valutare la possibile evoluzione della malattia. I pazienti con proteinuria nel range nefrosico, che sono asintomatici o che hanno edema che può essere controllato dai diuretici, devono essere seguiti, poiché circa  50% avrà una remissione parziale o completa entro 3-4 anni.

I farmaci immunosoppressori devono venire presi in considerazione soltanto per pazienti con SN sintomatica e per quelli ad alto rischio di progressione della malattia: uomini > 50 anni con proteinuria  10 g/die, pazienti con aumentata b-microglobulinuria e quelli con un creatininemia elevata all’esordio.

Sembra che i farmaci citotossici somministrati per via orale quotidianamente piuttosto che in boli EV siano più efficaci (l’80% di remissioni parziali o complete). Di solito, la ciclofosfamide (1,5 mg/kg/die) o il clorambucil (0,2 mg/kg/die) vengono somministrati per 6-12 mesi insieme al prednisone (60 mg/die o 120 mg a giorni alterni). Per i pazienti che non tollerano i farmaci citotossici, può essere di beneficio la ciclosporina 4-6 mg/kg/die per 4 mesi. Terapie aggiuntive a lungo termine di non provato valore, comprendono gli ACE-inibitori, le immunoglobuline EV e i FANS.