17. DISORDINI GENITOURINARI

224. MALATTIE GLOMERULARI

(Glomerulopatie)

SINDROME NEFROSICA

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA

Una malattia non comune (soprattutto dei bambini) che si presenta con SN e microematuria o, meno frequentemente, con sindrome nefritica acuta.

Sommario:

Eziologia e istologia
Sintomi, segni e diagnosi
Prognosi e terapia


Eziologia e istologia

La glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) sembra essere costituita da un gruppo eterogeneo di patologie immunologiche. Alcuni dati supportano una predisposizione genetica; sono ad alto rischio famiglie o fratelli di pazienti con malattia drepanocitica, lipodistrofia parziale, deficit congenito del complemento e sindrome di Down.

Sebbene caratteristicamente sia una malattia renale primitiva idiopatica, la GNMP si può manifestare in pazienti con malattia sistemica (p. es., LES, crioglobulinemia mista, epatite cronica attiva), malattia neoplastica (p. es., leucemia linfatica cronica, linfomi, nefroblastomi) o patologie infettive (endocardite batterica, ascessi viscerali, HIV, malaria, schistosomiasi). Vi sono due forme di GNMP idiopatica, sulla base delle differenze ultrastrutturali nel glomerulo: il tipo I (GN mesangiocapillare) è responsabile dell’80-85% dei casi e il tipo II (malattia dei depositi densi) del 15-20%.

Uomini e donne sono colpiti in egual misura. La GNMP è più comune nella razza bianca piuttosto che in altre razze. Durante gli ultimi due decenni, l’incidenza del tipo I è diminuita significativamente, probabilmente a causa delle migliori condizioni di vita, delle migliori condizioni igienico-ambientali e della ridotta incidenza e gravità delle patologie infettive. Il tipo II si verifica soprattutto nei pazienti più giovani. La sua incidenza è rimasta immodificata e la sua patogenesi è sconosciuta.

Nella GNMP tipo I, si assiste a una disseminazione dei depositi densi subepiteliali, in modo predominante C3 e IgG o IgM, e della matrice mesangiale tra le cellule endoteliali e la MBG. La duplicazione della MBG produce il classico aspetto a "binario di tram" o "a doppio contorno" (v. Fig. 224-2). Nella GNMP tipo II, depositi elettron-densi contenenti C3 sostituiscono parzialmente la lamina densa con un caratteristico aspetto a nastro che produce un ispessimento della MBG. La glomerulosclerosi che evolve nell’insufficienza renale in entrambi i tipi, sembra essere causata da una deposizione cronica di immunocomplessi nei glomeruli, sia nella parete capillare che nel mesangio. Nella GNMP tipo I si verifica l’attivazione della via classica del complemento, mentre nella GNMP tipo II viene attivata la via alternativa.

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Sintomi, segni e diagnosi

La GNMP si presenta con SN nel 60-80% dei casi ed è di solito accompagnata da microematuria. Proteinuria non nefrosica si può manifestare fino al 30% dei pazienti. La nefrite acuta è il sintomo di presentazione nel 10-20% dei casi. Talvolta, si verificano ematuria macroscopica, iperazotemia e ipertensione. I pazienti con GNMP possono essere asintomatici, con soltanto ematuria e proteinuria. Sono tipiche le fluttuazioni spontanee nella gravità del quadro clinico.

L’ipocomplementemia, di origine multifattoriale, è considerata soltanto un marker. L’anemia normocromica-normocitica è inaspettatamente frequente in relazione all’insufficienza renale terminale. Il consumo piastrinico e l’attivazione del potente fattore di crescita piastrinico derivato si verificano in molti pazienti con GNMP. I test sierologici per LES, virus dell’epatite B e C e crioglobulinemia sono giustificati per ricercare le malattie sistemiche che sono comuni cause di GNMP.

La diagnosi dipende dal reperto della biopsia renale. Nella GNMP tipo I, l’insufficienza renale è comunemente associata a elevate concentrazioni di creatininemia e alla presenza di lesioni tubulo-interstiziali al momento della biopsia, seguite da ipertensione persistente e proteinuria grave. Spesso non si riesce a differenziare la presentazione del tipo II e del tipo I, sebbene la sindrome nefritica acuta possa presentarsi più frequentemente nel tipo II.

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Prognosi e terapia

La GNMP tipo I spesso evolve lentamente; la tipo II più rapidamente. In generale, la prognosi a lungo termine è scarsa. L’insufficienza renale terminale si verifica nel 50% dei pazienti dopo 3-5 anni e nel 75% a 10 anni; a 5 anni, soltanto il 25% presenta una funzione renale normale. La remissione spontanea si verifica nel < 5% dei casi. La GNMP tipo I recidiva nel 30% dei pazienti con trapianto di rene; la tipo II nel 90%.

In pazienti con proteinuria non nefrosica, probabilmente non è indicata una terapia specifica poiché la prognosi a lungo termine è relativamente benigna. Nei bambini con SN, la terapia con prednisone 2,5 mg/kg a giorni alterni (dose massima 80 mg) per 1 anno, seguita da una riduzione a scalare del dosaggio fino a 20 mg per 3-10 anni, può esitare in una funzione renale stabile. Tuttavia, la terapia corticosteroidea può provocare un’importante ritardo di crescita e ipertensione e, negli adulti, non ha mostrato significativi benefici. Negli adulti, dipiridamolo (225 mg/die) con aspirina (975 mg/die) per 1 anno stabilizzano la funzione renale a 3-5 anni, ma i risultati a lungo termine sono incerti. Può essere necessaria una terapia prolungata.

Terapie alternative comprendono a-interferon con corticosteroidi per la malattia associata al virus dell’epatite C e la plasmaferesi per la concomitante grave crioglobulinemia o GNRP. Gli ACE-inibitori possono diminuire la proteinuria ed essere d’aiuto nel controllo dell’ipertensione.

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