NEFROPATIA DIABETICA

(V. anche Sintomi e segni in Diabete mellito nel Cap. 13.)

Epidemiologia e patogenesi

La nefropatia diabetica (ND) è la causa più comune di insufficienza renale terminale negli USA. La prevalenza dell’insufficienza renale tra i pazienti con diabete mellito tipo II è molto probabilmente sottostimata al 20-30%; l’insufficienza renale è particolarmente frequente nella razza nera, negli Asiatici e negli Ispanici con diabete mellito tipo II. Dei pazienti con uremia, circa il 20-30% ha un diabete mellito tipo I e il 70-80% diabete mellito tipo II.

La patogenesi è complessa, ma i meccanismi responsabili possono essere anomalie ormonali e metaboliche e alterazioni emodinamiche renali con iperfunzione e ipertrofia. L’iperfiltrazione, una precoce alterazione funzionale, è soltanto un indicatore relativo dell’evoluzione verso l’insufficienza renale.

L’iperglicemia causa la glicosilazione delle proteine glomerulari, che possono essere responsabili della proliferazione delle cellule mesangiali, dell’espansione della matrice e della lesione dell’endotelio vascolare. La MBG classicamente diviene più spessa.

Sono caratteristiche le lesioni di glomerulosclerosi intercapillare diffusa o nodulare. Vi è una marcata ialinosi delle arteriole afferenti ed efferenti come anche arteriosclerosi; possono essere presenti fibrosi interstiziale e atrofia tubulare. Soltanto l’espansione della matrice mesangiale sembra essere correlata all’evoluzione verso l’insufficienza renale terminale.

Diagnosi

La ND evolve in un periodo che va da 10 a 25 anni. All’esordio si manifesta iperfiltrazione senza microalbuminuria che progredisce fino a provocare una GFR del 20-50% e una microalbuminuria > 300 mg/24 h. La GFR rimane entro la norma con una lesione renale iniziale e una lieve ipertensione; si deteriora con un’ipertensione franca, con proteinuria maggiore di 0,5 g/die. La proteinuria elevata e un progressivo declino della funzione renale precedono l’insufficienza renale terminale. Altre anomalie a carico della via urinaria comprendono necrosi papillare, vescica neurogena e idronefrosi con ostruzione funzionale, ascessi perirenali, pielonefrite acuta, batteriuria e cistite. L’acidosi tubulare renale tipo IV è comune.

Proteinuria, un sottofondo di retinopatia diabetica, ipertensione e una storia di diabete mellito per > 10 anni suggeriscono la diagnosi. Si devono considerare altre patologie renali se vi è proteinuria elevata con storia di diabete da breve tempo, macroematuria, cilindri ematici o un rapido declino della GFR. La biopsia renale può confermare la diagnosi.

Prognosi e terapia

Una terapia precoce può ritardare la progressione della malattia. Sebbene l’ipertrofia renale, l’iperfiltrazione e le alterazioni istologiche siano reperti tipici, non sono in grado di indicare quali pazienti svilupperanno ND e richiedono una terapia precoce. Elementi che predicono lo sviluppo di una ND e la necessità di terapia comprendono microalbuminuria e ipertensione. Una PA anche appena sopra la norma (< 140/90 mm Hg) o moderatamente elevata (< 150/95 mm Hg) può accelerare il danno renale.

Una storia di grave vasculopatia (evidenziata dall’ictus), IMA o gangrena periferica lascia prevedere una scarsa sopravvivenza. La SN di solito precede l’insufficienza renale terminale di 3-5 anni.

È indicata una terapia aggressiva. La restrizione proteica ritarda l’evoluzione verso l’uremia, probabilmente alterando l’emodinamica intrarenale e riducendo la GFR. La restrizione di Na e fosforo rallenta la progressione verso l’insufficienza renale. Una tipica dieta restrittiva dovrebbe contenere 0,6 g/kg di peso corporeo di proteine, 2 g di Na, 0,5-1 g di fosforo e 1 g di Ca. Il controllo glicemico (Hb glicosilata < 7,5%) riduce la microalbuminuria ma non ritarda la progressione della malattia una volta che la ND si sia stabilita.

Gli ACE-inibitori (p. es., captopril) rallentano la progressione della malattia renale e hanno un effetto antiproteinurico e nefroprotettore. Sono anche indicati nei pazienti normotesi con malattia renale incipiente. Se una tosse persistente o un’iperkaliemia impediscono l’utilizzo degli ACE-inibitori, possono essere sostituiti da alcuni calcioantagonisti (diltiazem e verapamil) a causa del loro sovrapponibile effetto antiproteinurico e nefroprotettore. I calcioantagonisti diidropiridinici (nifedipina, felodipina, amlodipina) devono essere evitati nei pazienti diabetici poiché possono peggiorare la proteinuria e la funzione renale. Gli ACE-inibitori e i calcioantagonisti nondiidropiridinici hanno un effetto antiproteinurico e nefroprotettore maggiore quando utilizzati in combinazione e il loro effetto antiproteinurico è aumentato dalla restrizione di sale.

Il peptide C e gli analoghi della somatostatina possono essere preziosi nel controllo delle complicanze diabetiche.

I pazienti con uremia dovuta a diabete sono potenziali candidati al trapianto renale. La percentuale di sopravvivenza a 5 anni, per i pazienti con diabete tipo II che ricevono un trapianto di rene, è di quasi il 60% confrontato con soltanto il 2% per quelli in dialisi. La sopravvivenza del rene trapiantato è > 85% a 2 anni. Tuttavia, questi studi non prendono in considerazione pazienti con gravi complicanze diabetiche che sono pertanto ad alto rischio di morte. Il trapianto rene-pancreas in pazienti senza gravi complicanze diabetiche ha avuto successo.

GLOMERULONEFRITE DA LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

(v. anche Cap. 50)

Incidenza e istologia

La GN lupica si può presentare con sindrome nefritica (v. Tab. 224-2) ma è più comune con sindrome nefrosica. Esame chimico delle urine alterato e iperazotemia si verificano in circa il 50% dei pazienti con LES. L’incidenza totale è probabilmente > 90%, poiché la biopsia renale in pazienti con sospetto di LES, senza evidenza clinica di malattia, spesso rivela una GN proliferativa focale o diffusa.

Molti pazienti mostrano una GN da immunocomplessi. La malattia è classificata dal punto di vista istologico come mesangiale (10-20% dei casi), proliferativa focale (10-20%), proliferativa diffusa (40-70%) e membranosa (10-20%). L’istologia e le caratteristiche cliniche e la prognosi differiscono per ciascuna categoria, sebbene si verifichi una sostanziale sovrapposizione.

Gli immunocomplessi nella GN lupica sono composti da antigeni nucleari (specialmente DNA), IgG, anticorpi anti-nucleo con alta affinità a fissare il complemento e anticorpi anti- DNA. I depositi subendoteliali, intramembranosi o subepiteliali, sono caratteristici. Ovunque si depositino immunocomplessi, la colorazione a immunofluorescenza è positiva per il complemento e per IgG, IgA e IgM in proporzioni varie.

A causa delle limitate risposte del rene agli insulti, i differenti tipi di GN lupica sono simili alle altre glomerulopatie. Per esempio, la GN lupica membranosa e quella proliferativa diffusa sono istologicamente simili rispettivamente alla glomerulonefrite membranosa idiopatica e alla GN membranoproliferativa tipo I. I reperti della microscopia a immunofluorescenza ed elettronica che indicano una GN lupica sottostante, includono strutture tubuloreticolari nelle cellule endoteliali e depositi immuni lungo le membrane basali dei tubuli e nei piccoli vasi sanguigni.

Sintomi, segni e diagnosi

Molte delle alterazioni renali si manifestano entro 1 anno dalla diagnosi di LES; quando viene diagnosticato o sospettato il LES, è indicata una ricerca della nefropatia. Il più comune segno è la proteinuria; si manifestano anche microematuria e cilindri ematici. Di solito, la creatininemia si eleva progressivamente nei primi anni dopo la diagnosi. Una discesa dei livelli sierici di complemento o un rialzo del titolo degli anticorpi anti-DNA sono indicativi di un’aumentata attività immunologica e di una possibile progressione del danno renale. La biopsia renale è importante nel definire il tipo di GN lupica, la prognosi e la terapia.

Prognosi e terapia

Isolati esami di laboratorio sono indicatori appena attendibili di un decorso sfavorevole della malattia, sebbene un calo dei livelli sierici di complemento o un rialzo del titolo degli anticorpi anti-DNA giustifichi un’intensificazione del controllo dei segni diretti di deterioramento renale. Sedimento urinario di tipo nefritico, proteinuria grave o progressivo aumento della creatininemia sono inquietanti e indicano la necessità della terapia. Alla biopsia renale, un alto grado di proliferazione, necrosi fibrinoide, semilune o estesi depositi subendoteliali di immunocomplessi sono segni di una cattiva prognosi e indicano la necessità di una terapia aggressiva. La prognosi e le indicazioni per la terapia della GN membranosa lupica sono scarsamente definite e controverse.

La terapia di solito abbina farmaci citotossici e corticosteroidi. La ciclofosfamide è di solito somministrata in boli EV (ogni mese per 6 mesi e successivamente, ogni tre mesi per 6 mesi) iniziando con 0,75 g/m² e, presumendo che i GB siano > 3000 ml, aumentando fino a un massimo di 1 g/m² in soluzione salina in 30-60 minuti. Il prednisone 60-80 mg/die viene scalato fino a 20-25 mg a giorni alterni in 6-12 mesi. La ciclofosfamide e il prednisone vengono comunemente somministrati finché la remissione della nefrite non si sia mantenuta per almeno 1 anno. Le recidive sono di solito trattate con un aumento del dosaggio del prednisone.

Una possibile più sicura alternativa alla ciclofosfamide per la terapia di mantenimento è l’azatioprina per via orale (2 mg/kg/die), che presenta un minor rischio di neoplasia tardiva e nessun rischio di disfunzione delle gonadi. L’azatioprina può essere impiegata anche come terapia iniziale in pazienti che rifiutano o che non riescono a tollerare la ciclofosfamide.