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17. DISORDINI GENITOURINARI

225. MALATTIA TUBULO-INTERSTIZIALE

NEFRITE TUBULO-INTERSTIZIALE CRONICA

NEFRITE TUBULO-INTERSTIZIALE METABOLICA E TOSSICA

La nefropatia acuta da urati è caratterizzata da insufficienza renale oligurica o anurica dovuta alle deposizione di urati entro i tubuli. Questa è di solito secondaria a una sovrapproduzione e iperescrezione di urati nei casi di linfoma, leucemia o malattia mieloproliferativa (p. es., policitemia vera), soprattutto dopo che la chemioterapia o la radioterapia hanno indotto una rapida lisi cellulare. La diagnosi dovrebbe essere sospettata in ognuna di queste situazioni quando l’insufficienza renale acuta (IRA) si sviluppa con una marcata iperuricemia (> 15 mg/dl). Sintomi a carico della via urinaria sono assenti. L’esame chimico delle urine può essere normale o mostrare molti cristalli di urato. La prognosi per il completo recupero della funzione renale è eccellente se la terapia viene istituita rapidamente. L’allopurinolo 600-900 mg/die più un carico di soluzione salina per mantenere una diuresi > 2,5 l/die funge da profilassi in pazienti che si accingono a sottoporsi alla chemioterapia o alla radioterapia per una neoplasia con rapido turnover cellulare. Quando, nonostante questa terapia, si verifica l’IRA, è indicata l’emodialisi per rimuovere l’eccesso di urati circolanti.

La nefropatia cronica da urati si riscontrava comunemente con i tofi gottosi ma adesso è rara, probabilmente a causa della terapia sintomatica con farmaci uricosurici o allopurinolo. L’iperuricemia cronica può condurre alla deposizione di cristalli di urato di sodio nell’interstizio della midollare con flogosi cronica secondaria, fibrosi e insufficienza renale. Sono comuni un sedimento urinario non significativo e iperuricemia non proporzionata al grado di insufficienza renale (p. es., uricemia 9 mg/dl con creatininemia < 1,5 mg/dl, 10 mg/dl con creatininemia di 1,5-2 mg/dl e 12 mg/dl con insufficienza renale avanzata). Tuttavia, il problema primario in molti pazienti è probabilmente l’intossicazione da piombo (v. oltre). Molte patologie tubulo-interstiziale sono associate a diminuzione dell’escrezione di urati e così si ha una maggiore incidenza di iperuricemia e gotta. La terapia dovrebbe focalizzarsi sul trattamento dei molti fattori che contribuiscono a questa malattia e non solo ad abbassare la concentrazione sierica di acido urico.

Un aumento dell’escrezione renale di ossalato può indurre un’IRC progressiva in pazienti con malattie ereditare da eccesso di produzione di ossalato (iperossaluria primaria tipo I e II), malattie GI acquisite (p. es., bypass ileale chirurgico per obesità con aumentato assorbimento intestinale) o metabolismo di sostanze esogene in ossalato (p. es., ingestione di glicole etilenico, anestesia con metossiflurano, abbondanti dosi di acido ascorbico). L’ossalato è altamente insolubile quando combinato con il Ca. L’escrezione urinaria di quantità di ossalato maggiori del normale supera rapidamente il prodotto di solubilità dell’ossalato di calcio. Il calcio ossalato precipita e può provocare nefrolitiasi, IRA o danno tubulo-interstiziale cronico. Si possono manifestare ematuria, colica renale da calcoli di ossalato, IVU e piuria, ipertensione e acidosi tubulare renale. Nell’acidosi tubulare renale, l’ossalato di calcio cristallizza nel lume dei tubuli e nell’interstizio e viene circondato da una reazione flogistica (che può comprendere cellule giganti) e da fibrosi interstiziale. In pazienti con iperossaluria primaria che evolve in insufficienza renale terminale, la correzione del difetto metabolico di base necessita di un trapianto combinato rene-fegato. Quando possibile, le cause sottostanti devono essere corrette. Cibi ad alto contenuto di ossalato (p. es., tè, cioccolato, spinaci, rabarbaro) devono essere evitati e l’assunzione di liquidi deve essere incrementata per aumentare la diuresi. Un aumento dell’assunzione orale di Ca legante l’ossalato nell’intestino e un’integrazione di piridossina (3-3,5 mg/kg/ die) promuovono la conversione del glicossilato in glicina piuttosto che in ossalato.

L’ipercalcemia di qualsiasi eziologia può provocare nefrite tubulo-interstiziale cronica, secondaria a necrosi delle cellule dei tubuli e ostruzione intratubulare. La nefrocalcinosi e la nefrolitiasi sono spesso reperti associati. La correzione dell’ipercalcemia può diminuire significativamente il danno renale, che suggerisce la presenza di una componente funzionale.

L’intossicazione cronica da piombo di solito provoca ipertensione, danneggiamento della funzione tubulare quale iperuricemia (gotta saturnina) dovuta a diminuita escrezione di urati e talvolta aminoaciduria o glicosuria renale. Sono comuni l’atrofia tubulare progressiva e la fibrosi interstiziale. Saldatori, lavoratori delle fabbriche di batteria da cucina e bevitori di alcol di contrabbando sono a rischio elevato. La diagnosi di solito viene posta con la dimostrazione di un elevato livello di piombo nell’escrezione urinaria dopo un’infusione standard di acido edetico. Anche la fluoroscopia evidenzia un’aumentata concentrazione ossea di piombo, che riflette l’esposizione cumulativa a questo metallo. La guarigione può non essere completa se la lesione renale è irreversibile. La terapia consiste nella rimozione della fonte di esposizione al piombo e nell’aumento dell’escrezione di piombo mediante somministrazione a lungo termine di farmaci chelanti (p. es., acido edetico).

La tossicità da cadmio è di solito causata da esposizione industriale ed è associata a una disfunzione tubulare quale proteinuria ad alto peso molecolare (p. es., b2-microglobulina), aminoaciduria e glicosuria renale; una diminuzione della GFR è caratteristica ed è associata alla gravità della disfunzione tubulare e della dose di cadmio. La diagnosi è indicata da un’anamnesi lavorativa positiva per esposizione al metallo, aumentata escrezione urinaria di b2-microglobulina e aumentati livelli di cadmio urinari (> 7 mg/g di creatinina). Ridurre al minimo l’esposizione al cadmio è la più importante misura terapeutica; tuttavia, in molti casi, la proteinuria tubulare è irreversibile. Non c’è una specifica terapia per l’insufficienza renale cronica. La terapia chelante non è stata efficace negli uomini e può in realtà aumentare la nefrotossicità del cadmio.

Le patologie che provocano perdita di K possono essere associate a una nefropatia consistente in lesione della concentrazione urinaria e formazione di vacuoli nelle cellule del tubulo prossimale con scarse alterazioni nelle cellule del tubulo distale. Nelle biospie renali dei pazienti con ipokaliemia cronica sono state ritrovate alterazioni tipiche della flogosi interstiziale cronica e fibrosi; si possono formare anche cisti renali. La terapia consiste nella correzione delle cause sottostanti e nella somministrazione integrativa di K PO.

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