Eziologia

Infezioni micotiche del tratto urinario interessano principalmente la vescica e i reni. La Candida sp, il miceto più comune, è un normale saprofita nel genere umano ed è frequentemente isolato dalla cavità orale, dal tratto GI, dalla vagina e dalla cute lesionata. Tuttavia, tutti i miceti invasivi (p. es., Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp, Mucoraceae sp, istoplasmosi, blastomicosi, coccidioidomicosi) possono infettare i reni in un quadro di infezione micotica sistemica o disseminata.

L’IVU del tratto inferiore con Candida è principalmente dovuta alla presenza di catetere. In generale, molte infezioni micotiche correlate alla presenza di catetere di Foley sono successive alla batteriuria e alla terapia antibiotica, sebbene la Candida e le infezioni batteriche frequentemente siano concomitanti.

La candidosi renale si realizza di solito per diffusione ematica e comunemente trae origine dal tratto GI. Si verifica anche infezione per via ascendente dai tubi nefrostomici, da altri dispositivi a permanenza e dalle endoprotesi. Sono pazienti ad alto rischio quelli immunodepressi per neoplasie, AIDS, chemioterapia o farmaci immunosoppressivi. La principale fonte nosocomiale di candidemia in questi pazienti è un catetere a permanenza intravascolare. Il trapianto renale aumenta il rischio a causa della combinazione di catetere a permanenza, endoprotesi, antibiotici, perdite perianastomotiche, ostruzione e terapia immunosoppressiva.

Sintomi e segni

Molti pazienti con presenza di candida nelle urine sono asintomatici ma hanno fattori predisponenti facilmente identificabili.

È controverso il fatto che la Candida possa causare uretrite sintomatica (lieve prurito uretrale, disuria, secrezione acquosa). Negli uomini un’eziologia micotica per questi sintomi deve essere presa in considerazione soltanto quando tutte le altre cause di uretrite non gonococcica siano state escluse. L’uretrite da candida è rara nelle donne e i sintomi di disuria di solito sono dovuti al contatto dell’urina con il tessuto periuretrale infiammato. La prostatite da C. albicans non è frequente nei pazienti diabetici e di solito si riscontra in seguito a manovre strumentali.

La cistite dovuta a Candida può dar luogo a pollachiuria, urgenza minzionale, disuria e dolore suvrapubico. L’ematuria è comune e, nei pazienti con diabete scarsamente controllato, sono state descritte pneumaturia e cistite enfisematosa. Una o più "fungus ball" o bezoari possono essere ritrovati nel lume vescicale; la loro formazione può avvenire localmente o nel tratto superiore della via urinaria e talvolta causa ostruzione uretrale.

Molti pazienti con candidosi renale ematogena non presentano sintomi riferibili a patologia renale a eccezione di una febbre resistente agli antibiotici, presenza di candida nelle urine e deterioramento inspiegato della funzione renale. L’infezione ascendente comunemente porta alla formazione di "fungus ball" nell’uretere e nella pelvi renale. Frequentemente queste masse sono associate a ematuria e provocano ostruzione urinaria. Talvolta, si verifica necrosi papillare e possono formarsi ascessi intrarenali e perirenali. Possono essere presenti le manifestazioni cliniche della disseminazioni in altre strutture (SNC, cute, occhi, fegato, milza).

Diagnosi

La presenza inspiegata di candida nelle urine deve suggerire uno studio di eventuali anomalie delle strutture della via urinaria. I pazienti con candida urinaria accertata clinicamente, possono avere una positività asintomatica di candida nelle urine, uretrite e prostatite, cistite (con o senza formazione di bezoari o gas), candidosi renale primaria e candidosi disseminata ematogena.

Diversamente dalle IVU batteriche, sono sconosciuti i livelli ai quali la presenza di candida nelle urine riflette una vera IVU da Candida e non una semplice colonizzazione di un catetere o contaminazione del campione di urina. La cistite viene di solito diagnosticata in pazienti ad alto rischio in presenza di flogosi vescicale o irritazione e presenza di candida nelle urine. Talvolta si osserva passaggio di materiale di derivazione fungina. La cistoscopia e l’ecografia renale e vescicale possono aiutare a scoprire la formazione di bezoari e la presenza di un’ostruzione.

La presenza di febbre e di candida nelle urine, talvolta la presenza di necrosi papillare e il passaggio di "fungus ball", suggeriscono la diagnosi di candidosi renale ascendente. Sebbene la funzione renale si deteriori frequentemente, raramente si manifesta una grave insufficienza renale in assenza di ostruzione postrenale. La diagnostica per immagini della via urinaria può essere d’aiuto nello studio del grado di coinvolgimento. Le emocolture per Candida sono frequentemente negative.

Terapia

La candida urinaria può rispondere alla fluorocitosina 50-150 mg/kg/die PO q 6 ore per 1-2 sett. ma spesso è resistente. Tra i più recenti antimicotici derivati azolici, il fluconazolo sembra il migliore per le IVU micotiche, per la sua alta biodisponibilità, per la sua monodose giornaliera e l’eccellente penetrazione nell’urina e nel LCR. La fluorocitosina o il fluconazolo 200 mg/ die PO devono essere prescritti in caso di presenza di candida nelle urine sintomatica.

La cistite sintomatica in un paziente non cateterizzato può essere trattata con fluorocitosina o fluconazolo per 1-4 sett. Eccellenti risultati sono stati ottenuti anche con una dose singola di amfotericina B 0,3 mg/kg EV. In presenza di un catetere a permanenza, la fluorocitosina e il fluconazolo possono ridurre ma raramente debellare la micosi urinaria; le irrigazioni vescicali possono avere successo.

In pazienti con candidosi renale, l’amfotericina B e il fluconazolo ad alte dosi ( 400 mg/die) sono ugualmente efficaci nella terapia primaria dell’infezione invasiva da C. albicans e C. tropicalis. Anche quando l’amfotericina B è utilizzata nelle fasi iniziali, il fluconazolo per via orale deve essere istituito precocemente nel corso della terapia. Tuttavia, alcune specie di Candida meno comuni non sono sensibili al fluconazolo.