17. DISORDINI GENITOURINARI

229. SINDROMI DA ANOMALIE DEL TRASPORTO RENALE

ACIDOSI TUBULARE RENALE

Alterata capacità di secernere ioni idrogeno nel nefrone distale o di riassorbire ioni bicarbonato (HCO3-) in quello prossimale, che conduce all’acidosi metabolica cronica, con o senza deplezione di K, nefrocalcinosi e rachitismo o osteomalacia.

Sommario:

Classificazione e fisiopatologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Terapia


Classificazione e fisiopatologia

L’acidosi tubulare renale (ATR) tipo I (distale) è di solito un disordine sporadico negli adulti e una malattia familiare nei bambini. I casi sporadici possono essere primitivi (quasi sempre nelle donne) o secondari (p. es., a una malattia autoimmune con ipergammaglobulinemia, specialmente la sindrome di Sjögren; a terapia con amfotericina B o con litio; a trapianto renale; a nefrocalcinosi; a rene a spugna midollare o a ostruzione renale cronica). I casi familiari possono essere autosomici dominanti e sono spesso associati a ipercalciuria. Nell’ATR tipo I la capacità di creare un gradiente di ioni idrogeno lungo il nefrone distale è compromessa cosicché il pH urinario non è mai < 5,5.

L’ATR tipo II (prossimale) accompagna varie malattie ereditarie (p. es., la sindrome di Fanconi, l’intolleranza al fruttoso, la malattia di Wilson, la sindrome di Lowe), il mieloma multiplo, la carenza di vitamina D e l’ipocalcemia cronica con iperparatiroidismo secondario. Si può presentare dopo trapianto renale, dopo intossicazione da metalli pesanti e dopo trattamento con alcuni farmaci, inclusi acetazolamide, sulfamidici, tetraciclina scaduta e streptozocina. Nell’ATR tipo II, la capacità dei tubuli prossimali di riassorbire HCO3- è diminuita, cosicché il pH urinario è > 7 con normali livelli plasmatici di HCO3- ma può essere < 5,5 con bassi livelli plasmatici di HCO3-.

L’ATR tipo III è una combinazione del tipo I e II ed è molto rara.

L’ATR di tipo IV è una patologia rara, associata a una lieve insufficienza renale in pazienti adulti con diabete mellito o interstiziopatia renale (LES, uropatia ostruttiva, anemia falciforme). Può essere provocata da farmaci che interferiscono con l’asse renina-aldosterone-tubuli renali (p. es., FANS, ACE-inibitori, diuretici risparmiatori di K, trimethoprim). Un deficit di aldosterone o una mancata risposta dei tubuli distali all’aldosterone provocano l’ATR tipo IV. Questa riduce l’escrezione di K, provocando iperkaliemia, che diminuisce la produzione di ammoniaca e l’escrezione acida del rene. Il pH urinario di solito è normale.

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Sintomi e segni

L’ATR di tipo I e di tipo II si associano ad acidosi metabolica cronica, lieve contrazione di volume e ipokaliemia. L’ipokaliemia può produrre astenia muscolare, iporiflessia e paralisi. Nell’ATR di tipo I vi è una diminuita escrezione di citrato nell’urina, un’aumentata mobilizzazione di Ca osseo e ipercalciuria, con conseguente osteopenia, dolore osseo e calcoli di Ca o nefrocalcinosi. Si possono sviluppare danno renale parenchimale e insufficienza renale. L’ATR di tipo IV è di solito asintomatica, con soltanto un’acidosi modesta, ma, se si verifica una gravissima iperkaliemia, si possono presentare aritmia cardiaca o paralisi.

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Diagnosi

Sono presenti bassi livelli di HCO3- plasmatico e pH ematico basso con un livello normale di anioni indeterminati (anion gap). La ATR di tipo I viene confermata da un test di carico acido: il cloruro di ammonio, 100 mg/kg PO, generalmente riduce il pH urinario a < 5,2 entro 3-6 ore, ma nell’ATR tipo I il pH urinario rimane > 5,5. L’ATR tipo II è diagnosticata mediante un test di titolazione del HCO3: il bicarbonato di sodio viene infuso lentamente EV, oppure somministrato PO, per far aumentare il HCO3- plasmatico. Nell’acidosi tubulare di tipo II, l’HCO3- apparirà nell’urina (pH urinario > 6,5) prima ancora che l’HCO3- plasmatico raggiunga valori normali. Nell’ATR di tipo IV vi sono bassi livelli plasmatici di aldosterone (oppure una diminuita risposta all’aldosterone) e diminuita escrezione urinaria di K e ammoniaca.

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Terapia

La somministrazione di sodio bicarbonato mitiga i sintomi e previene o stabilizza l’insufficienza renale e la malattia ossea. Negli adulti con ATR di tipo I, 80-200 mg/kg/die (da 1 a 3 mEq/kg/die) PO in dosi frazionate, elimineranno l’acidosi e ridurranno la formazione di calcoli. Nei bambini, vi può essere la necessità che la dose totale giornaliera sia 2-3 volte maggiore per correggere i livelli di HCO3 sierico. Nell’ATR di tipo II, non si riescono a ristabilire i normali livelli di HCO3- plasmatico. La terapia sostitutiva con HCO3- dovrebbe superare il carico acido della dieta (1-3 mEq/kg/die). L’eccesso di HCO3- aumenterà le perdite di potassio bicarbonato nell’urina. Le soluzioni contenenti citrato possono sostituire il bicarbonato di sodio e possono essere tollerate meglio. Può essere richiesta una terapia supplementare di K o potassio citrato in pazienti che diventano ipokaliemici quando assumono il sodio bicarbonato ma non viene consigliato in pazienti con normali o elevati livelli di K sierico. Nell’ATR di tipo IV, l’iperkaliemia viene trattata con l’idratazione e a volte con diuretici che eliminano potassio. Pochi pazienti necessitano di una terapia sostitutiva con mineralcorticoidi.

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