Il tumore della prostata è ghiandolare, simile nell’aspetto istologico alla normale prostata. La proliferazione di piccole cellule e grandi nucleoli sono caratteristici. Il grading si basa sul quadro architettonico ed è comunemente riportato come "Gleason score": il grado primario (quello più frequente) (1-5) più il grado secondario (quello successivo al più frequente) (1-5); così, varia da 2 (molto ben differenziato) a 10 (molto scarsamente differenziato). La stadiazione è definita nella Tab. 233-1.

Sintomi, segni e diagnosi

Il carcinoma della prostata in genere progredisce lentamente e può non provocare sintomi. Nelle fasi avanzate della malattia, si possono presentare sintomi di ostruzione vescicale, uretrale ed ematuria. Metastasi alla pelvi, alle coste e ai corpi vertebrali, possono essere causa di dolore osseo. Il tumore prostatico localmente avanzato può mostrare un’estensione dell’indurimento alle vescicole seminali e fissità della ghiandola lateralmente.

Il carcinoma della prostata dovrebbe essere sospettato sulla base di reperti anomali all’esplorazione rettale, di lesioni ipoecogene all’ecografia transrettale e di elevati livelli sierici dell’antigene prostatico specifico (Prostate-Specific Antigen, PSA). Tuttavia, la diagnosi necessita di conferma istologica, molto comunemente mediante agobiopsia transrettale TRUS-guidata, che può essere effettuata in ambulatorio senza anestesia. L’interessamento dei linfatici perineurali, se presente, è diagnostico. Il carcinoma può essere diagnosticato incidentalmente quando vengono riscontrate modificazioni maligne in un campione tessutale prelevato durante l’intervento chirurgico per sospetta ipertrofia prostatica benigna.

Il tumore prostatico frequentemente provoca metastasi ossee osteoblastiche. La loro scoperta alla scintigrafia ossea o alla radiografia è di solito diagnostica in presenza di una prostata di consistenza marmorea.

L’ecografia transrettale (Transurethral UltraSonography, TRUS) può fornire informazioni per la stadiazione, in particolare, quelle relative all’infiltrazione della capsula e all’invasione delle vescicole seminali. La fosfatasi acida sierica elevata al test di Roy (un metodo enzimatico) correla bene con la presenza di metastasi, soprattutto linfonodali. Questo enzima può essere elevato anche nell’iperplasia prostatica benigna (lieve rialzo dopo un vigoroso massaggio prostatico), mieloma multiplo, morbo di Gaucher e anemia emolitica. I protocolli di ricerca stanno valutando il potenziale ruolo, nella stadiazione e nella prognosi, del test della PCR a trascriptasi inversa (Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction, RT-PCR) per le cellule tumorali prostatiche in circolo.

Sebbene i livelli della fosfatasi acida e del PSA diminuiscano dopo il trattamento e aumentino in caso di recidiva, il PSA è il marker più sensibile per il controllo dell’evoluzione tumorale e della risposta alla terapia. Tuttavia, poiché il PSA sierico è moderatamente elevato nel 30-50% dei pazienti con iperplasia prostatica benigna (dipendendo dalle dimensioni prostatiche e dal grado di ostruzione) e nel 25-92% di quelli con tumore prostatico (dipendendo dal volume del tumore), si sta ancora valutando il suo ruolo nella diagnosi precoce e nella stadiazione. Livelli significativamente elevati di PSA indicano un’estensione extracapsulare del tumore o metastasi. Nuovi test che determinano la proporzione del PSA libero versus quello legato possono far diminuire la frequenza delle biopsie in pazienti senza tumore.

La consistenza lapidea o un nodulo della prostata alla esplorazione rettale suggeriscono una neoplasia maligna che deve essere differenziate dalla prostatite granulomatosa, dai calcoli prostatici e da altre più insolite patologie prostatiche. Tuttavia, una prostata normale all’esplorazione rettale non esclude la presenza di carcinoma.

Prognosi e terapia

In molti pazienti, sono possibili un controllo locale a lungo termine e anche la guarigione. Tuttavia, la potenzialità della guarigione, anche in pazienti con neoplasia clinicamente localizzata, dipende da fattori come grado, stadio e livelli di PSA prima del trattamento. Per pazienti con tumori a basso grado di malignità, confinati nell’organo, la sopravvivenza è praticamente identica a quella dei controlli della stessa età senza tumore prostatico.

Alcuni pazienti più anziani con tumore localizzato alla prostata, soprattutto se è ben differenziato, possono non richiedere nessun trattamento (cioè, attenta osservazione), poiché il rischio di morte da altre cause è maggiore di quello da neoplasia prostatica. Molti pazienti, tuttavia, scelgono di sottoporsi a terapia definitiva con prostatectomia radicale o radioterapia. La prostatectomia è probabilmente ottimale per i pazienti più giovani con una lunga aspettativa di vita; questi presentano il minor rischio di incontinenza urinaria (il 2% circa) e circa il 50% saranno in grado di conservare la capacità erettile (se almeno uno dei fasci neurovascolari può essere risparmiato). La radioterapia può offrire risultati paragonabili, specialmente in pazienti con bassi livelli di PSA prima del trattamento. La radioterapia standard esterna a fasci di raggi generalmente rilascia 70 Gy (7000 rad) in 7 sett.. Tecniche tridimensionali conformi liberano senza pericoli dosi che si avvicinano a 80 Gy (8000 rad) e i dati iniziali indicano che la percentuale di controllo locale è maggiore. Si sta valutando se l’irradiazione interstiziale (impianti di semi) sia in grado di produrre risultati equivalenti.

Un paziente asintomatico con un tumore localmente avanzato o metastasi può beneficiare della terapia ormonale con o senza radioterapia adiuvante. La terapia ormonale raramente utilizza estrogeni esogeni, che presentano un rischio di complicanze cardiovascolari e tromboemboliche. L’orchiectomia bilaterale o la castrazione farmacologica con agonisti del fattore di rilascio dell’ormone luteinizzante (LH-RH) diminuiscono il testosterone sierico in modo equivalente. Alcuni pazienti possono beneficiare dell’aggiunta di antiandrogeni per il blocco androgenico totale. La radioterapia locale è di solito palliativa in pazienti con metastasi ossee sintomatiche. Non c’è nessuna terapia standard per il tumore prostatico refrattario alla terapia ormonale. Sono in corso di studio agenti citotossici e biologici che possono offrire palliazione e prolungare la sopravvivenza. Tuttavia, la loro superiorità sulla terapia steroidea da sola non è stata provata.