18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA 235. ALTERAZIONI MESTRUALI E SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALOSANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO SANGUINAMENTO UTERINO DISFUNZIONALE (Sanguinamento uterino funzionale) Sanguinamento uterino atipico non associato a neoplasie, infiammazioni o gravidanze. Sommario: La diagnosi di un sanguinamento uterino disfunzionale, la causa più comune di sanguinamento uterino atipico, è una diagnosi di esclusione. Il sanguinamento si verifica più frequentemente agli estremi dell’età feconda; più del 50% dei casi si verifica in donne di età > 45 anni e il 20% nelle adolescenti. Si può verificare durante cicli sia anovulatori (> 70% degli episodi) che ovulatori. Il sanguinamento che si verifica nelle donne che non ovulano è, in genere, dovuto alla stimolazione non bilanciata dell’endometrio da parte degli estrogeni (p. es., nelle donne che assumono estrogeni esogeni o con un’anovulazione normogonadotropica) che può causare un’iperplasia endometriale. L’endometrio, ispessito ad opera degli estrogeni, desquama in modo incompleto e irregolare e il sanguinamento risulta irregolare, prolungato e a volte profuso. Nei cicli ovulatori, il sanguinamento atipico è, generalmente, dovuto ad alterazioni della fase luteinica. Il sanguinamento uterino disfunzionale è comune nelle donne affette da una sindrome dell’ovaio policistico. Circa il 20% delle donne con un’endometriosi (v. Cap. 239) ha un sanguinamento uterino disfunzionale dovuto a meccanismi sconosciuti. L’anamnesi e l’esame obiettivo non sono in grado di stabilire se è presente un’iperplasia endometriale. La misurazione dello spessore endometriale durante l’ecografia transvaginale può aiutare ad accertare l’iperplasia. Nelle donne con anovularietà, uno spessore di 4 mm è raramente associato all’iperplasia; uno spessore > 4 mm può essere normale o indicare un’iperplasia o un cancro. Le donne di età > 35 anni, quelle con una sindrome dell’ovaio policistico e/o con una lunga storia di sanguinamenti con cicli anovulatori e le donne obese devono essere sottoposte a una biopsia dell’endometrio prima di iniziare una qualsiasi terapia medica, perché sono ad alto rischio per lo sviluppo di un carcinoma dell’endometrio (v. Cap. 241). Devono essere misurati l’Htc e l’Hb per valutare la cronicità e la gravità del sanguinamento.
Terapia La terapia varia in relazione all’età della paziente, all’entità del sanguinamento, al quadro istologico endometriale e ai desideri della paziente. Anche gli episodi acuti di sanguinamento profuso in donne con anovularietà possono essere, in genere, trattati con la somministrazione di contraccettivi orali combinati, q 6 h, per 5-7 gg. Il sanguinamento deve cessare nell’arco di 12-24 h, ma può ricominciare, spesso accompagnato da dolori crampiformi, 2-4 giorni dopo la sospensione della terapia. Le recidive si prevengono somministrando dei contraccettivi combinati PO, ciclicamente, per almeno 3 mesi. Se non ricominciano dei cicli normali e se non si desidera avere una gravidanza o se l’uso dei contraccettivi orali è controindicato, la paziente può essere trattata con un progestinico (medrossiprogesterone acetato, 5-10 mg/die PO per 10-14 gg ogni mese). Un sanguinamento acuto durante un ciclo anovulatorio può essere trattato anche con gli estrogeni coniugati, 25 mg EV q 4 h fino alla scomparsa delle perdite. Contemporaneamente o dopo 2-3 gg dall’inizio della terapia estrogenica, va somministrato un progestinico (medrossiprogesterone acetato, 5-10 mg/die PO per 10 gg). Alla sospensione del trattamento, si ha un’emorragia da deprivazione. La paziente è poi trattata con dei contraccettivi orali per almeno tre cicli. La revisione della cavità uterina è indicata se la paziente non risponde alla terapia ormonale (come indicato da una successiva biopsia) o se persiste il sanguinamento atipico. Le donne con sanguinamenti anovulatori non profusi che non desiderano avere una gravidanza, possono essere trattate ciclicamente con contraccettivi orali o con progestinici. In quelle che desiderano una gravidanza si può indurre l’ovulazione con il clomifene citrato. Il clomifene citrato può essere usato per trattare delle disfunzioni luteiniche, così come può essere utilizzata la gonadotropina corionica umana, 1500-2500 UI IM q secondo o terzo giorno, iniziando il secondo giorno dopo l’ovulazione e il progesterone, 50 mg/die IM in soluzione oleosa o 50 mg bid sotto forma di ovuli vaginali. Poiché le donne con un’iperplasia adenomatosa atipica (identificata alla biopsia) sono a rischio di sviluppare un adenocarcinoma dell’endometrio, devono essere eseguiti una dilatazione progressiva e una revisione della cavità uterina nonché un’isteroscopia, per escludere un coesistente carcinoma prima che sia iniziata una qualunque terapia. È raccomandato il medrossiprogesterone acetato, 20-40 mg/die PO, per 3-6 mesi. Se una biopsia endometriale ripetuta mostra la scomparsa dell’iperplasia, la donna può essere trattata con la somministrazione ciclica di medrossiprogesterone acetato (5-10 mg/die PO per 10-14 gg al mese) o, se è desiderata una gravidanza, con il citrato di clomifene per indurre l’ovulazione. L’isterectomia è eseguita solo se la terapia farmacologica è inefficace. Le donne con un’iperplasia cistica benigna o con un’iperplasia adenomatosa possono, di solito, essere trattate ciclicamente con il medrossiprogesterone acetato, ma una biopsia deve essere ripetuta dopo circa 3 mesi.
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