Introduzione

Le infezioni vulvovaginali interessano principalmente la mucosa vaginale e secondariamente la vulva. Le comuni infezioni vaginali sono trattate oltre e nella Tab. 238-1. Le cause meno frequenti includono alcuni batteri come la N. gonorrhoeae, la Chlamydia trachomatis, il Mycoplasma hominis, gli streptococchi, l’E. coli e gli stafilococchi; i corpi estranei; alcuni virus (p. es., l’herpes simplex); le fistole; le radiazioni; e le neoplasie del tratto genitale. Una perdita acquosa, specialmente se ematica, indica una neoplasia maligna. Le altre cause non infettive di sanguinamento includono i polipi cervicali (dopo il coito) e l’atrofia vaginale (tipica dopo la menopausa).

VAGINOSI BATTERICA

La vaginosi batterica rappresenta il 60% di tutte le infezioni vulvovaginali. La concentrazione dei patogeni anaerobi (Bacteroides sp, Peptostreptococcus sp, Gardnerella vaginalis e G. mobiluncus) aumenta da dieci a cento volte. I fattori di rischio per lo sviluppo di questa infezione includono la presenza di una STD, i numerosi partner sessuali e l’uso di un dispositivo intrauterino (IUD).

Sintomi, segni e diagnosi

Il sintomo più comune è costituito dalle perdite maleodoranti; sono frequenti anche il prurito e l’irritazione. L’odore amminico (di pesce) spesso diventa molto forte quando si verifica un’alcalinizzazione delle perdite, dopo il coito e le mestruazioni. L’arrossamento e l’edema sono rari.

La diagnosi viene fatta durante l’esame della pelvi. Il medico osserva la vagina, misura il pH e, usando uno speculum lubrificato con acqua, ottiene un campione con un bastoncino che ha la punta di cotone. Gli indizi iniziali sono rappresentati da una perdita grigiastra e omogenea e da un pH > 4,5. Si preparano dei vetrini bagnati con una soluzione salina e con una soluzione di potassio: il campione prelevato viene diviso tra i due vetrini e diluito con cloruro di sodio allo 0,9% su un vetrino e con idrossido di potassio sull’altro; quest’ultimo campione viene testato per l’odore di pesce (test dell’odore). All’esame microscopico, la presenza di cellule indiziarie (batteri aderenti alle cellule epiteliali di cui oscurano i margini cellulari) indica la vaginosi batterica. La presenza di tre dei quattro criteri (perdite grigiastre, pH > 4,5, odore di pesce e cellule indiziarie) è diagnostica. La presenza di GB su un vetrino indica un’infezione concomitante, come la gonorrea o l’infezione da chlamydia e richiede un esame colturale. Quest’ultimo non è consigliato di routine perché il 50-60% delle donne è portatore della G. vaginalis ed è asintomatico.

Terapia

Il metronidazolo per via orale, 250 mg tid o 500 mg bid per 7 gg, è efficace e ha rappresentato la terapia standard per anni. Tuttavia, il gel vaginale di metronidazolo allo 0,75%, applicato giornalmente per 5 gg o la crema vaginale di clindamicina al 2%, applicata giornalmente per 7 gg hanno meno effetti collaterali sistemici e un’uguale efficacia. Le donne che usano la crema alla clindamicina non possono usare i prodotti di lattice (cioè, i profilattici o il diaframma) per la contraccezione perché il farmaco indebolisce il lattice e aumentano le probabilità di una gravidanza. Il trattamento dei partner sessuali non è raccomandato dai Centers for Disease Control and Prevention.

Sebbene la vaginosi batterica sia, di solito, considerata un’infezione non consequenziale, è sempre più frequentemente associata a una malattia pelvica infiammatoria, a un’endometrite postabortiva, all’infezione del fondo vaginale dopo intervento di isterectomia, a una corioamnionite, a una endometrite post-partum, alla rottura prematura delle membrane, al travaglio pre-termine e alla nascita pre-termine. La profilassi preoperatoria riduce l’incidenza di endometriti postabortive. Il trattamento in corso di gravidanza non ha dimostrato di migliorare l’esito della gravidanza.

VAGINITI DA CANDIDA

Le infezioni da funghi o da lieviti rappresentano il 30-35% delle infezioni vaginali; la maggior parte di esse è dovuta alla Candida albicans. I lieviti colonizzano il 15-20% delle donne non gravide e il 20-40% delle donne gravide. L’infezione da Candida è più comune tra le donne affette dal diabete, che usano un IUD, che hanno usato recentemente un antibiotico (p. es., la tetraciclina per l’acne), che usano regolarmente i corticosteroidi o che sono immunodeficienti.

Sintomi, segni e diagnosi

I sintomi tipici includono il prurito vaginale, con o senza prurito vulvare, bruciore o irritazione (che possono peggiorare con i rapporti sessuali) e una spessa, bianca perdita vaginale (simile a un formaggio fresco) che aderisce alle pareti vaginali. I sintomi aumentano nella settimana che precede le mestruazioni. Sono frequenti l’eritema, l’edema e le escoriazioni. Il pH è < 4,5 e su di un vetrino bagnato, specialmente utilizzando una preparazione di idrossido di potassio, si possono osservare le gemmazioni di lieviti, le pseudoife o le micelie. L’esame colturale non viene eseguito di routine. Quando i sintomi persistono o peggiorano durante la terapia topica, deve essere presa in considerazione l’ipersensibilità agli antifungini topici.

Terapia

I farmaci per via orale o per uso topico sono molto efficaci (v. Tab. 238-2). I nuovi regimi monodose aumentano la compliance della terapia. Il miconazolo e il clotrimazolo sono disponibili come prodotti da banco. L’infezione che recidiva frequentemente richiede una terapia soppressiva a lungo termine con i farmaci orali (fluconazolo o chetoconazolo).

VAGINITE DA TRICHOMONAS

La vaginite dovuta al Trichomonas vaginalis, una STD, rappresenta circa il 5-10% delle infezioni vaginali. Il 50% circa delle donne che ospitano l’organismo è asintomatica. I più comuni disturbi sono una profusa secrezione vaginale (che può essere schiumosa, verde giallastra e alcalina), la disuria e la dispareunia. È presente un eritema vaginale. I sintomi compaiono, spesso, dopo le mestruazioni. La secrezione può avere un odore di pesce a causa dei coesistenti organismi anaerobi. L’infiammazione acuta può causare un aspetto a fragola della cervice e della vagina. Sui vetrini bagnati si osservano i protozoi mobili e flagellati.

Terapia

Può essere usato il metronidazolo, 500 mg bid per 7 gg o in una singola dose di 2 g PO. Gli effetti collaterali includono la nausea e un gusto metallico; la nausea grave con il vomito è più comune dopo una dose singola. Deve essere trattato anche il partner sessuale della paziente.

ULCERE GENITALI DA HERPES SIMPLEX

Il virus Herpes simplex (HSV) causa delle ulcere genitali e richiede una diagnosi differenziale con la sifilide e l’ulcera venerea (v. anche Cap. 164). La maggior parte delle infezioni genitali da HSV è dovuta al tipo 2. La causa dell’infezione è più frequentemente dovuta a un contatto intimo con qualcuno che diffonde il virus. Il periodo di incubazione è di 5-7 gg, dopo il quale compaiono delle piccole vescicole. Durante l’iniziale infezione, il HSV risale lungo i nervi periferici fino al plesso sacrale, dove poi risiede a permanenza. L’infezione iniziale è, di solito, associata a malessere, linfoadenopatia regionale e febbre, che si risolve in 1 sett. Le lesioni sono estremamente dolorose e guariscono in circa 21 gg. Le infezioni ricorrenti, che tendono a essere più lievi e localizzate, sono precedute da prodromi costituiti da parestesie o formicolio nel lato interessato. La diffusione virale dalle lesioni ricorrenti dura 4 gg e le lesioni guariscono in circa 10 gg.

Terapia

I trattamenti antivirali abbreviano la diffusione virale di 1 giorno. Per l’infezione iniziale, il trattamento è tradizionalmente costituito dall’acyclovir, 200 mg PO 5 volte/die per 10 gg. Le recidive possono essere trattate con 200 mg 5 volte/die, 400 mg tid, o 800 mg bid. I nuovi farmaci orali antivirali per il trattamento delle infezioni ricorrenti includono il famcyclovir, 125 mg bid per 5 gg e il valacyclovir, 500 mg bid per 5 gg. Circa il 70% delle donne ha una ricorrenza all’anno. La soppressione a lungo termine con acyclovir, 400 mg bid per 1 anno (dopo di che viene sospesa e vengono valutate le eventuali ricorrenze) deve essere considerata per le donne con ricorrenze multiple.

VERRUCHE GENITALI DA PAPILLOMAVIRUS UMANO

(V. anche Verruche genitali nel Cap. 164.)

Le verruche genitali sono la più frequente STD virale. L’incidenza riportata dell’infezione da papillomavirus umano (HPV) è del 6% nelle donne di età compresa tra i 20 e i 34 anni. I principali sottotipi di HPV che infettano l’epitelio vulvare includono i tipi 6 e 11. I tipi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41, 42, 43, 44, 51, 52 e 56 sono meno frequenti nelle malattie vulvari, ma sono coinvolti nella displasia cervicale e nel cancro invasivo della cervice, in cui giocano un ruolo patogenetico. Molte pazienti con HPV anche hanno altre infezioni trasmesse sessualmente.

Terapia

Il trattamento delle verruche è basato sulla sede e sull’estensione. I farmaci topici autoapplicati includono l’imiquimod al 5%, applicato 3 volte/ sett. fino alla risoluzione e fino a un massimo di 16 sett. (in caso di ricorrenza, il trattamento può essere ripetuto per altre 16 sett.) e il podofilox allo 0,5% applicato bid per 3 gg seguito da 4 gg senza terapia (questa sequenza può essere ripetuta altre tre volte). L’acido tricloroacetico al 75-90% può essere applicato settimanalmente da un operatore sanitario. Se la risoluzione non è evidente dopo sei applicazioni, possono essere usate la crioterapia, l’elettrocoagulazione o la laserterapia. Queste opzioni richiedono un’anestesia. Se non si verifica la risoluzione dell’infezione deve essere eseguita una biopsia. Deve essere effettuato anche uno striscio di Papanicolaou per escludere una displasia cervicale. Le verruche recidivano nel 65% delle pazienti.