Eziologia e anatomia patologica

Il cancro endometriale è più frequente nei paesi industrializzati dove è elevata l’assunzione di grassi con la dieta. Il fattore di rischio più significativo è l’obesità, che aumenta il rischio da 3 a 10 volte. Il cancro endometriale è più frequente nelle donne in cui esistono condizioni che tendono a creare una predominanza estrogenica (elevati livelli circolanti di estrogeni senza o con bassi livelli di progesterone), quali una terapia sostitutiva estrogenica non bilanciata, l’obesità, la sindrome dell’ovaio policistico, la nulliparità, la menopausa tardiva, i tumori che producono estrogeni, l’anovulazione o l’oligo-ovulazione. Le donne con una storia di radioterapia della pelvi o con una storia personale o familiare di cancro della mammella o dell’ovaio sono a maggior rischio. Una piccola percentuale di casi può essere ereditaria.

L’iperplasia endometriale di solito precede il cancro dell’endometrio ed è classificata in base al grado di atipia citologica. Il suo trattamento consiste nella terapia con progestinici o nella terapia chirurgica, in base alla complessità della lesione e al desiderio della paziente di evitare l’isterectomia.

Questo tumore si può diffondere dalla superficie della cavità uterina all’interno del canale cervicale; attraverso il miometrio alla sierosa e alla cavità peritoneale; attraverso il lume delle tube di Falloppio, alle ovaie, al legamento largo e alla superficie del peritoneo; attraverso il circolo ematico, dando luogo a metastasi a distanza, o attraverso i vasi linfatici. Più alto (meno differenziato) è il grado del tumore, maggiore è la probabilità di un’invasione del miometrio, di metastasi ai linfonodi pelvici para-aortici o di una diffusione extrauterina.

Un adenocarcinoma è responsabile di > 80% dei casi di cancro endometriale. I sarcomi sono responsabili di circa il 5% di tutte le neoplasie maligne dell’utero e includono i tumori misti del mesoderma, i leiomiosarcomi e i sarcomi dello stroma endometriale. I sarcomi tendono a essere più aggressivi, causano con maggiori probabilità delle metastasi locali, regionali e a distanza e hanno una prognosi peggiore.

Sintomi, segni e diagnosi

Più del 90% delle pazienti affette da un cancro dell’endometrio ha un sanguinamento uterino anomalo (p. es., un sanguinamento postmenopausale, una ricorrente metrorragia premenopausale). Circa 1/3 delle donne con un sanguinamento postmenopausale ha un carcinoma dell’endometrio. Nelle donne in post-menopausa delle perdite vaginali possono precedere il sanguinamento di varie settimane o mesi.

Se un test di Papanicolaou (Pap test) mostra delle cellule endometriali in una donna in post-menopausa o delle cellule endometriali anormali in una donna di qualunque età, è indicata un’ulteriore valutazione. Tuttavia, il Pap test non identifica in maniera accurata le neoplasie maligne dell’utero.

Un prelievo tissutale dell’endometrio, di solito eseguito nello studio del medico, è la procedura diagnostica definitiva. Questa procedura ha un’accuratezza > 90%, in confronto alla dilatazione frazionata con curettage in isteroscopia, eseguita in sala operatoria. Quest’ultima viene impiegata quando il prelievo ambulatoriale non è diagnostico. Può essere utile anche un’ecografia transvaginale.

Una volta che è stata fatta la diagnosi istologica di cancro dell’endometrio, la valutazione pre-trattamento include le analisi di laboratorio sul siero, i test di funzionalità epatica, un emocromo, una rx del torace e un ECG. Studi addizionali endoscopici e radiologici non sono necessari di routine. Una TC pelvica e addominale può essere d’aiuto se si sospetta una malattia extrauterina o metastatica.

Stadiazione, prognosi e trattamento

La stadiazione è basata sulla differenziazione istologica (grado) del tumore e sui reperti intraoperatori, inclusi la profondità dell’invasione, l’interessamento cervicale (interessamento ghiandolare versus invasione stromale) e le metastasi extrauterine, quali quelle annessiali, linfonodali e della cavità peritoneale (v. Tab. 241-1). Viene eseguita un’adeguata incisione addominale, per il prelievo del liquido peritoneale da valutare con esame citologico e l’esplorazione dell’addome e della pelvi, con la biopsia o l’escissione delle lesioni extrauterine sospette. Nelle situazioni ad alto rischio i linfonodi pelvici e para-aortici devono essere bioptizzati e, se sospetti, rimossi. Un’isterectomia radicale con la dissezione dei linfonodi pelvici e para-aortici è indicata se si sospetta un interessamento cervicale.

La prognosi è influenzata dall’aspetto istologico del tumore e dal grading, dall’età della paziente (le donne anziane hanno una prognosi peggiore) e dalla diffusione metastatica. Complessivamente, il 63% delle pazienti è libero dal tumore  5 anni dopo il trattamento. Per le pazienti affette da una malattia in stadio I, la percentuale di sopravvivenza riportata a 5 anni è del 70-95%; la percentuale di sopravvivenza a 5 anni per quelle affette da una malattia in stadio III o IV è del 10-60%.

Nello stadio I, il cancro endometriale di grado 1 è, di solito, localizzato, senza invasione profonda del miometrio; la probabilità di metastasi linfonodali è < 2%. L’intervento chirurgico può generalmente essere limitato a un’isterectomia totale, con una ovarosalpingectomia bilaterale e l’esame citologico del liquido peritoneale. Per i gradi 2 e 3 e per il grado 1 con invasione profonda del miometrio, può essere aggiunta una linfadenectomia pelvica e para-aortica.

Ben poche pazienti con un cancro limitato all’utero hanno una recidiva. Un’accurata stadiazione chirurgica permette nel 50-75% delle pazienti con una malattia in stadio I di eseguire una radioterapia postoperatoria. Il cancro extrapelvico è trattato, sulla base della sede e dell’estensione, con un ampliamento del campo di irradiazione, con la chemioterapia sistemica o con la terapia ormonale. La maggior parte delle pazienti affette da una malattia allo stadio IV è trattata al meglio con la chemioterapia sistemica.

La terapia progestinica, utilizzata nei casi di malattia avanzata o ricorrente, determina una regressione nel 35-40% delle pazienti. Il progesterone può indurre la regressione delle metastasi polmonari, vaginali e mediastiniche. Il trattamento è continuato indefinitamente se la risposta è favorevole. La durata della remissione varia, ma può durare anche 2-3 anni.

Diversi farmaci citotossici (specialmente la doxorubicina e il cisplatino) sono attivi contro il cancro endometriale metastatico e recidivante. I regimi mensili, che combinano la doxorubicina, 60 mg/m² e il cisplatino, 75 mg/m² EV possono avere una percentuale globale di risposta  50%. Il paclitaxel è attivo contro questo cancro.