18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA 241. NEOPLASIE GINECOLOGICHECANCRO DELLA VAGINA Sommario: Il cancro della vagina è responsabile dell’1% delle neoplasie maligne ginecologiche negli USA. L’età media alla diagnosi è di 60-65 anni. Le pazienti con una storia di infezione da papillomavirus umano o di cancro della cervice o della vulva hanno un rischio aumentato. L’esposizione al dietilstilbestrolo in utero è associata nelle donne giovani con lo sviluppo di un adenocarcinoma a cellule chiare della vagina; l’età media alla diagnosi di questa rara neoplasia maligna è di 19 anni. La maggior parte (95%) delle neoplasie maligne vaginali è rappresentata da carcinomi a cellule squamose. I restanti includono gli adenocarcinomi primari e secondari, il carcinoma a cellule squamose secondario (nelle donne anziane), l’adenocarcinoma a cellule chiare (nelle donne giovani) e il melanoma. Il più comune sarcoma vaginale, il sarcoma botrioide (rabdomiosarcoma embrionale), ha un picco di incidenza all’età di 3 anni. Il cancro della vagina si può diffondere per estensione diretta nei tessuti locali paravaginali, nella vescica o nel retto; attraverso i linfonodi inguinali dalle lesioni della parte inferiore della vagina; attraverso i linfonodi pelvici dalle lesioni della parte superiore della vagina o per via ematogena.
Sintomi e segni Il più comune disturbo è un sanguinamento anomalo dalla vagina, che può essere post-coitale, intermestruale o postmenopausale. Le pazienti si possono presentare anche con delle perdite vaginali acquose o con dispareunia. Le fistole vescico- vaginali o retto-vaginali sono manifestazioni tardive del cancro vaginale. Alcune pazienti sono asintomatiche; una lesione può essere scoperta durante un esame pelvico di routine o con un Pap test anormale. Una biopsia a cuneo, di solito, permette la diagnosi, ma a volte è necessaria un’ampia escissione locale con l’uso di un anestetico. La maggior parte delle lesioni si verifica nel 1/3 superiore della vagina, sulla parete posteriore. Il sistema di stadiazione è clinico, principalmente basato sull’esame obiettivo, sull’endoscopia e sulle rx dello scheletro (v. Tab. 241-6).
Prognosi e trattamento La sopravvivenza a 5 anni è correlata allo stadio (stadio I, 65-70%; stadio II, 47%; stadio III, 30%; stadio IV, 15-20%). I fattori prognostici negativi includono le grosse dimensioni del tumore primitivo e la sua scarsa differenziazione. Il trattamento dipende dalla localizzazione e dallo stadio della malattia. Per la maggior parte dei tumori vaginali primitivi, il trattamento con la radioterapia, di solito con una combinazione di irradiazioni esterne e di brachiterapia, è il migliore. Per i piccoli tumori vaginali localizzati al 1/3 superiore della vagina, si può fare ricorso all’isterectomia radicale con colpectomia superiore e alla dissezione dei linfonodi pelvici. Se la radioterapia è controindicata per la presenza di fistole vescico-vaginali o retto-vaginali, viene eseguita un’evisceratio.
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