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18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA

245. INFERTILITÀ

ALTERAZIONI DEL LIQUIDO SEMINALE

Sommario:

Introduzione
Diagnosi
Terapia

La spermatogenesi è continua e richiede circa 72-74 giorni per la maturazione della cellula germinale (spermatogonio) a spermatozoo. La maggiore efficacia è a 34°C e quindi l’esposizione a un calore eccessivo o a una febbre prolungata possono influire negativamente sulla conta, la motilità e la morfologia degli spermatozoi per 2-3 mesi. All’interno dei tubuli seminiferi, le cellule del Sertoli danno sostegno e regolano la maturazione, mentre le cellule di Leydig producono il testosterone necessario per il mantenimento della spermatogenesi. La regolazione endocrina dei testicoli è trattata in Ipogonadismo maschile nel Cap. 269.

L’azoospermia (assenza di spermatozoi nello sperma) può essere dovuta all’ostruzione o all’assenza congenita dei vasi deferenti o a dei disturbi testicolari primitivi. La presenza del fruttoso nello sperma (che è normalmente secreto dalle vescicole seminali) indica la pervietà dei dotti eiaculatori.

Il varicocele (anomala dilatazione delle vene del plesso pampiniforme che drenano i testicoli) è la più frequente alterazione anatomica nell’uomo infertile (25% versus 10-15% nella popolazione generale). È molto più frequente sul lato sinistro, dove la vena spermatica drena nella vena renale sinistra. Causa un ristagno del sangue e un aumento della temperatura scrotale.

L’eiaculazione retrograda nella vescica si può verificare soprattutto nell’uomo che ha una disfunzione neurologica o che è stato sottoposto a una dissezione retroperitoneale (p. es., per una malattia di Hodgkin) o a una prostatectomia.

Le malattie endocrine associate a un’alterata spermatogenesi sono poco frequenti. Includono l’iperprolattinemia, l’ipotiroidismo, i disturbi surrenalici, le alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi e l’ipogonadismo (v. Ipogonadismo maschile nel Cap. 269). I disturbi genetici associati a una difettosa spermatogenesi includono la sindrome di Klinefelter e la disgenesia gonadica (v. Cap. 261).

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Diagnosi

Si deve raccogliere l’anamnesi ed eseguire l’esame obiettivo alla ricerca delle cause dell’infertilità. Devono essere esclusi l’orchite da virus della parotite, il criptorchidismo, i traumi testicolari, l’esposizione ad agenti tossici industriali o ambientali, l’esposizione al caldo eccessivo, le malattie acute o le febbri prolungate nei 3 mesi precedenti, l’uso voluttuario di droghe, l’assunzione di alcolici e l’esposizione al dietilstilbestrolo o agli steroidi anabolizzanti. L’esame obiettivo deve concentrarsi sulle anomalie anatomiche, p. es., un ridotto volume testicolare (valore normale da 20 a 25 ml), una prostatite, l’ipospadia o un varicocele.

L’analisi dello sperma è il test principale per la valutazione dell’infertilità maschile. Deve essere effettuato dopo 2-3 gg di astensione dai rapporti sessuali. Si devono valutare almeno due o tre eiaculati, ottenuti a intervalli di non meno di 1 sett., perché la conta degli spermatozoi è variabile; ciascun eiaculato è ottenuto con la masturbazione in un recipiente di vetro pulito, preferibilmente nei locali del laboratorio. Per gli uomini che hanno difficoltà con questo metodo, possono essere usati speciali profilattici privi di lubrificanti o sostanze tossiche per lo sperma.

Dopo che l’eiaculato si è liquefatto a temperatura ambiente per 20-30 min, devono essere valutati i seguenti parametri: volume dell’eiaculato (normale, 2-6 ml), viscosità (normalmente liquefa entro 1 h), aspetto macro- e microscopico (normalmente opaco, color crema, 1-3 leucociti/ campo ad alto potere di risoluzione), pH (normale, 7-8), conta degli spermatozoi (normale, > 20 milioni/ml), mobilità degli spermatozoi dopo 1 h e 3 h (normale, > 50%) e morfologia degli spermatozoi (normale, > 60%). Sono disponibili delle ulteriori misurazioni realizzate con il computer, della motilità degli spermatozoi (p. es., la velocità lineare); tuttavia, la correlazione tra velocità e fertilità è poco chiara.

Dei test specialistici della funzionalità e della qualità dello sperma sono disponibili nei più importanti centri di terapia dell’infertilità e possono essere appropriati prima di ricorrere alla fertilizzazione in vitro o al trasferimento intratubarico dei gameti (v. Tecniche di riproduzione assistita oltre). Il test delle immunosferule, il test più comunemente usato per l’individuazione degli anticorpi anti-sperma, utilizza delle piccole sferule rivestite di anticorpi che legano le IgG e le IgA presenti sulla testa, sulla porzione intermedia o sulla coda dello spermatozoo. Il test del rigonfiamento ipo-osmolare, che misura l’integrità strutturale della membrana plasmatica dello spermatozoo, viene eseguito ponendo lo sperma in un mezzo di coltura ipo-osmolare. Normalmente, l’acqua extracellulare in eccesso fluisce all’interno della testa dello spermatozoo, causandone il rigonfiamento mentre la coda si attorciglia. Questi cambiamenti non si verificano nello sperma anomalo.

Due test possono misurare la capacità degli spermatozoi di fecondare la cellula uovo in vitro. Il test dell’emizona valuta il legame dello spermatozoo ai recettori proteici posti sulla superficie dell’involucro isolato (zona pellucida) dell’oocita umano. Il test della penetrazione spermatica valuta la penetrazione dello spermatozoo nell’uovo di hamster dopo la rimozione della zona pellucida.

Può essere necessaria una biopsia testicolare per valutare la funzionalità dei tubuli seminiferi.

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Terapia

Il varicocele, di solito, viene trattato. In studi non controllati, la legatura delle vene spermatiche interne determina una percentuale di gravidanze del 30-50%, ma sono necessari studi controllati e randomizzati per confermare queste percentuali.

Negli uomini con una moderata oligospermia (da 10 a 20 milioni/ml), ma senza difetti endocrini, la conta degli spermatozoi può essere migliorata con la somministrazione di clomifene citrato (25-50 mg/die per 25 gg al mese, per 3-4 mesi). Tuttavia, la motilità e la morfologia degli spermatozoi non sembrano migliorare significativamente e non ci sono studi controllati che indichino un aumento della fertilità.

Inseminazione artificiale: questa tecnica si basa sulla selezione degli spermatozoi. L’uso di eiaculati interi, ottenuti con l’uso di un diaframma cervicale, non sembra aumentare l’incidenza di gravidanze. Quando i volumi dell’eiaculato sono abbondanti, l’uso di una frazione dell’eiaculato (la prima, a maggiore densità e mobilità di spermatozoi) può aumentare lievemente l’incidenza di gravidanze. L’inseminazione intrauterina con campioni di seme lavato può essere eseguita quando l’infertilità è associata con un muco cervicale anormale. L’eiaculato viene lavato diverse volte con un mezzo di coltura tissutale; gli spermatozoi mobili "nuotano" verso la superficie del campione di sperma e vengono selezionati nel sovranatante per l’inseminazione. Questo approccio sembra essere più efficace quando l’uomo ha una conta spermatica ridotta e una motilità normale e quando il muco cervicale è alterato; la maggior parte delle gravidanze si ottiene entro il 6o ciclo di trattamento. Nei casi di oligospermia, di diminuita motilità degli spermatozoi e di anticorpi antispermatozoi possono essere utilizzate l’iperstimolazione ovarica controllata con l’inseminazione intrauterina e/o la fertilizzazione in vitro e altre tecniche di riproduzione assistita. In alcuni casi, può essere usata l’iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi (v. oltre).

Nell’azoospermia, è possibile l’inseminazione con lo sperma di donatori. La scelta del momento è critica ed è basata sul monitoraggio dell’ovulazione. Dato che le malattie a trasmissione sessuale, compreso l’AIDS, rappresentano un problema, devono essere usati dei campioni di seme congelato da banche dello sperma sicure, piuttosto che campioni di seme fresco.

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