Negli USA, il numero degli aborti riferiti è rimasto relativamente stabile durante l’ultimo decennio; ogni anno sono eseguiti circa 1,5-1,6 milioni di aborti. Nel 1994, ci sono state circa 6 milioni di gravidanze negli USA; circa il 25% è terminato con un aborto. Circa il 25% delle donne che abortisce ha un’età inferiore ai 20 anni, il 35% ha tra i 20 e i 24 anni e il rimanente 40% ha  25 anni. Circa il 90% degli aborti viene eseguito durante il primo trimestre ( 12 sett.) e di questi più del 50%  8^a sett.

I metodi abortivi attualmente in uso sono lo svuotamento strumentale per via vaginale; l’induzione farmacologica, con stimolazione delle contrazioni uterine; gli interventi chirurgici sull’utero (isterotomia o isterectomia). Il tipo di intervento scelto varia a seconda dell’epoca gestazionale. Un’anestesia locale è, di solito, preferita per gli aborti del 1^o trimestre; un’anestesia generale può essere necessaria per gli aborti più tardivi.

Lo svuotamento strumentale è utilizzato in circa il 97% degli aborti. Nelle gravidanze prima delle 12 sett., la revisione della cavità uterina è, praticamente, l’unico metodo impiegato. L’isterosuzione, che si attua alla 4^a-6^a sett. di gestazione, richiede una minima o nulla dilatazione della cervice. La cannula, collegata a un aspiratore, viene inserita attraverso il canale cervicale. La cavità uterina viene vuotata completamente e con delicatezza. Gli insuccessi nell’interruzione della gravidanza si possono avere più di frequente in queste prime settimane, piuttosto che in seguito.

Dopo la 7^a sett. di gestazione, di solito, sono eseguite la dilatazione e la revisione della cavità uterina (D & R); in genere, la cervice deve essere dilatata per permettere il passaggio delle cannule da suzione di diametro maggiore, necessarie a evacuare la maggiore quantità di prodotto del concepimento. La cervice può essere dilatata, con delicatezza, adoperando dei dilatatori calibrati di diametro progressivamente crescente fino al raggiungimento della dilatazione desiderata. La misura della cannula è, generalmente, correlata all’epoca gestazionale. Le laminaria (alghe marine essiccate) o altri dilatatori osmotici sono frequentemente utilizzati perché riducono le potenziali lesioni della cervice dovute alla dilatazione meccanica. Vengono inseriti nel canale cervicale fino all’orifizio uterino interno e lasciati in sede per almeno 4 ore, in genere durante la notte; l’espansione della laminaria e/o lo stimolo alla secrezione di prostaglandine fanno dilatare la cervice.

Nelle gravidanze superiori alle 12 sett., la dilatazione e lo svuotamento (D & S) è il metodo più comunemente usato; in questa procedura il canale cervicale viene dilatato (in genere con più laminarie o con altri dilatatori osmotici). Con la pinza ad anelli si frantuma e si rimuove il feto e si usa una cannula di 14-16 mm (circa 1,5 cm) per aspirare il liquido amniotico, la placenta e i residui fetali. Nelle gravidanze più avanzate, si possono usare più laminarie per dilatare delicatamente il canale cervicale fino a 3-4 cm, allo scopo di rendere lo svuotamento più semplice e più sicuro. L’esecuzione di una D & S richiede una maggiore esperienza rispetto allo svuotamento mediante isterosuzione.

Anche se la D & S ha una percentuale inferiore di complicanze minori entro la 20^a sett., l’induzione farmacologica è ancora utilizzata, specialmente dopo la 18^a sett., perché dopo quest’epoca la D & S ha un maggior rischio di morbilità (comprese le lesioni a carico dell’intestino e dell’utero che richiedono l’esecuzione di un’isterectomia).

L’aborto si può provocare, specialmente nel secondo trimestre, con l’induzione farmacologica. Negli USA l’instillazione di una soluzione salina ipertonica non viene più utilizzata a causa delle complicanze materne come l’ipernatremia, la coagulopatia, l’emorragia, l’infezione e le lesioni della cervice.

Le prostaglandine stimolano le contrazioni uterine. Possono essere usati sia gli ovuli vaginali di prostaglandina E₂ (dinoprostone) che le tavolette vaginali di un analogo della prostaglandina E₁ (misoprostolo) o le iniezioni IM di prostaglandina F₂₁ (dinoprost-trometamina). Il posizionamento intravaginale di due tavolette da 100 mg di misoprostolo q 12 h ha gli stessi risultati della prostaglandina E₂, ma ha minori effetti collaterali e un costo inferiore. La percentuale di successo dopo 48 ore di trattamento è quasi del 90%. Queste tecniche provocano verosimilmente l’aborto di un feto vivo. L’uso di ossitocina EV accelera il processo, ma aumenta il rischio di lacerazioni della parte inferiore dell’utero. Nel secondo trimestre l’impiego di laminarie o di altri dilatatori osmotici, da soli o in associazione, prima di eseguire l’induzione farmacologica, abbrevia, in genere, il travaglio e diminuisce l’incidenza di lacerazioni cervico-vaginali.

Gli effetti collaterali delle prostaglandine includono la nausea, il vomito, la diarrea, l’ipertermia, le vampate, i sintomi vaso-vagali e il broncospasmo. Le prostaglandine possono provocare un’asma bronchiale acuta nelle pazienti predisposte; nelle donne con gravi patologie epatiche o renali si può avere una ridotta attivazione del farmaco. Le donne affette da epilessia possono avere convulsioni.

Il mifepristone (RU 486), un bloccante del recettore per il progesterone, è molto efficace nell’interruzione della gravidanza < 7 sett. quando associato a una prostaglandina. Attualmente, questo farmaco è disponibile solo in alcuni paesi europei e in Cina.

L’isterotomia, che consiste in pratica in un taglio cesareo, è raramente indicata. La cicatrice uterina aumenta il rischio di rottura uterina nelle gravidanze successive. L’isterectomia si deve riservare alle donne che avevano avuto un’indicazione per questa procedura e che sono consapevoli che ne seguirà una sterilità permanente. La mortalità di questi interventi è di 44 volte superiore rispetto a un raschiamento del primo trimestre.

Complicanze

Nel complesso, la contraccezione ha un numero di complicanze molto minore rispetto all’aborto, specialmente nelle donne più giovani. L’incidenza di complicanze gravi, per l’aborto, è < 1% e l’incidenza di decessi è < 1/ 100000 casi.

L’incidenza delle complicanze è direttamente correlata all’età gestazionale e al metodo usato. Aumenta con l’aumentare dell’età gestazionale. Un esame ecografico deve essere eseguito se esiste qualche dubbio circa l’età gestazionale; p. es., il sanguinamento dopo il concepimento può essere scambiato come l’ultimo periodo mestruale e un utero retroverso, così come quello di una paziente obesa, può essere difficile da valutare. Le gravi complicanze precoci includono la perforazione uterina (0,1%) da parte di uno degli strumenti che si usano per eseguire l’aborto; a volte sono lesi anche l’intestino o gli altri organi. Le emorragie maggiori (0,06%) si possono verificare come conseguenza di traumi o di un utero atonico. Le lacerazioni cervicali (0,1-1%) possono variare da lacerazioni superficiali a fistole cervico-vaginali (associate a iniezioni intrauterine nel secondo trimestre). Si possono avere anche effetti indesiderati legati all’anestesia locale o generale.

Le complicanze tardive più frequenti comprendono le emorragie post-abortive legate alla ritenzione di frammenti di placenta; le tromboflebiti; le infezioni (0,1-2%), che vanno dall’endometrite di grado lieve all’infiammazione pelvica grave, alla peritonite e alla setticemia. La sterilità può conseguire alle infezioni pelviche o alla formazione di sinechie nella cavità uterina. Si può verificare un’isoimmunizzazione da fattore Rh nelle donne Rh negative, se non si usano le immunoglobuline Rh (v. Prodotti ematici nel Cap. 129 ed Eritroblastosi fetale nel Cap. 252). Gli effetti dell’aborto elettivo sulle successive gravidanze continuano a essere oggetto di discussione. Recenti studi eseguiti su larga scala non riportano un aumento significativo del rischio. La dilatazione forzata della cervice nelle gravidanze più avanzate può predisporre all’incontinenza cervicale. La percentuale di complicanze, compresa la mortalità, è progressivamente diminuita, specialmente dal 1972. Eseguire un aborto per aspirazione nel 1^o trimestre è più sicuro che porre fine a una gravidanza attraverso la D & S, l’uso delle prostaglandine o l’isterotomia nel 2^o trimestre.

Aspetti psicologici

Per la maggior parte delle pazienti, l’aborto non è una minaccia al benessere mentale e non dà sequele psicologiche negative. Prima che tale intervento fosse facilmente e legalmente eseguibile, le difficoltà psicologiche erano, verosimilmente, dovute più che altro ai problemi e allo stress che le donne dovevano affrontare per riuscire a realizzare il loro intento. Le pazienti più soggette alle sequele di ordine psicologico sono quelle che hanno sofferto di sintomi psichiatrici già prima di rimanere gravide, quelle che hanno dovuto interrompere una gravidanza desiderata per ragioni mediche (materne o fetali), quelle dotate di una notevole instabilità oppure le giovanissime o quelle che hanno avuto un aborto tardivo.