Lo screening dell’a-fetoproteina sierica materna per i difetti del tubo neurale e per altre anomalie fetali (p. es., la sindrome di Down) deve essere proposto a tutte le donne gravide con un basso rischio, quando il feto è appropriato per l’età gestazionale. Lo scopo è di identificare quelle con sufficiente rischio da giustificare un’amniocentesi (circa l’1-2% di quelle esaminate). Questa tecnica di screening identifica circa l’80% dei feti con una spina bifida aperta e il 90% di quelli con anencefalia.

L’età gestazionale deve essere determinata con cura quando è ottenuto un campione; la valutazione ecografica dell’età gestazionale riduce i risultati falsi positivi. I risultati sono più accurati quando il campione iniziale è ottenuto tra le 16 e le 18 sett. di gestazione, anche se lo screening può essere eseguito tra la 15^a e la 20^a sett. Sono necessarie delle correzioni per il peso materno, il diabete mellito e la razza. Lo screening sierico materno per i difetti del tubo neurale e per la sindrome di Down può essere possibile con le appropriate correzioni nelle gravidanze gemellari. Prima dello screening, la coppia deve essere informata sulla natura volontaria, sulle limitazioni e sulle implicazioni del test così come sulla possibile necessità di ulteriori test.

In un primo screening, l’aumentato rischio è definito come un valore compreso tra il 95^o e il 98^o percentile o di 2-2-1/2 volte superiore a quello mediano delle gravidanze normali (multipli della MOM mediana). Più basso è il cutoff, più alta è la sensibilità, ma minore è la specificità e quindi maggiore è la necessità di un’amniocentesi.

Un secondo screening può essere raccomandato se il livello iniziale è elevato. Il secondo campione deve essere ottenuto  7 gg dopo il primo. Un secondo screening non è raccomandato quando il valore iniziale è > 3,0 MOM o l’età gestazionale è > 20 sett. Circa il 4% della popolazione originariamente esaminata ha dei livelli elevati negli screening successivi e richiede un’ulteriore valutazione.

L’ecografia è il passo successivo, se l’a-fetoproteina sierica materna è elevata. Può evidenziare una sottostima dell’età gestazionale, una gravidanza multipla, una morte fetale o delle rare anomalie congenite. L’ecografia ad alta risoluzione può fornire ulteriori informazioni circa l’anatomia fetale. In circa il 2% della popolazione originariamente esaminata, l’ecografia non riesce a identificare una causa dell’aumento. Alcuni esperti credono che l’amniocentesi non sia indicata quando un’ecografia dettagliata risulta normale. L’appropriatezza di questa raccomandazione dipende dall’esperienza dell’ecografista e dalla qualità dello studio. Le percentuali di identificazione delle patologie non sono disponibili per la maggior parte dei centri. Anche nei centri con la maggiore esperienza, l’ecografia non riesce a diagnosticare alcuni difetti del tubo neurale.

Quando la diagnosi ecografica è dubbia, la misurazione della a-fetoproteina nel liquido amniotico è la metodica standard per evidenziare dei difetti del tubo neurale. La contaminazione con il sangue fetale può falsamente elevarne il livello. La presenza dell’acetilcolinesterasi nel liquido amniotico conforma la diagnosi di un difetto del tubo neurale o di altre anomalie fetali. Praticamente, in tutti i casi di anencefalia e nel 90-95% dei casi di spina bifida aperta, l’a-fetoproteina del liquido amniotico è aumentata e l’acetilcolinesterasi è presente. Circa il 5-10% delle lesioni della spina bifida è ricoperto dalla cute e non è evidenziato dai test sierici materni o del liquido amniotico. Quando è presente del sangue fetale, ma è assente l’acetilcolinesterasi, l’elevataa-fetoproteina è dovuta alla contaminazione ematica o a un difetto diverso da quello del tubo neurale.

Molte altre anomalie possono essere associate a un aumento dell’a-fetoproteina nel liquido amniotico; queste includono l’onfalocele, la nefrosi congenita, l’igroma cistico, la gastroschisi e le atresie del tratto GI superiore. In queste patologie, l’acetilcolinesterasi può essere elevata o meno. Un’ecografia ad alta risoluzione, anche se non infallibile, deve essere eseguita per identificare le altre anomalie. Se l’a-fetoproteina è elevata e l’acetilcolinesterasi è presente, è verosimile che ci sia un’anomalia fetale, indipendentemente dai reperti ecografici.

Nelle donne che hanno un inspiegato aumento dell’a-fetoproteina sierica, ma il cui feto non ha un difetto del tubo neurale, il rischio di un ritardo di crescita intrauterino, di un distacco placentare, di altre complicanze ostetriche e di morte del feto può essere aumentato.

Lo screening sul siero materno per la sindrome di Down è proposto di routine nel 2^o trimestre. The American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda che a tutte le donne che avranno < 35 anni al momento del parto e sono a un’epoca gestazionale compresa tra le 15 e le 18 sett. in base alla data mestruale, sia proposta una valutazione del rischio della sindrome di Down con la misurazione dell’a-fetoproteina nel siero materno. Per le donne che avranno > 35 anni al momento del parto, deve essere proposta la diagnosi prenatale citogenetica con il prelievo dei villi coriali o con l’amniocentesi.

I livelli mediani dell’a-fetoproteina sierica materna nelle gravidanze complicate da una sindrome di Down sono di circa 0,8 MOM. Questi livelli, insieme all’età materna, identificano circa il 25% delle gravidanze con sindrome di Down nelle donne con < 35 anni. Nelle gravidanze con sindrome di Down, il valore mediano di gonadotropina umana corionica (hCG) è di circa 2,5 MOM e il livello mediano di estriolo è di circa 0,75 MOM. L’uso di tutti e tre i marker identifica circa il 60% dei feti con la sindrome di Down nelle donne con < 35 anni.

Il rischio specifico per la sindrome di Down è ottenuto aggiustando il rischio basato sull’età della paziente con i livelli mediani dei tre marker sierici materni. Le donne sono considerate positive allo screening se il loro rischio calcolato è maggiore di quello di una donna di 35 anni, alla 16^a sett. di gravidanza (1 a 270, anche se alcuni laboratori usano il rapporto di 1 a 190).

Il primo passo, dopo la positività dello screening sierico materno per la sindrome di Down, è rappresentato dalla misurazione biometrica ecografica per confermare l’età gestazionale. Se l’età gestazionale è stata soprastimata, il rischio viene ricalcolato. Se il primo campione di sangue è stato prelevato troppo presto, un secondo campione deve essere prelevato al momento giusto, più tardivamente, nel corso della gravidanza.

A differenza dello screening iniziale positivo per i difetti del tubo neurale, lo screening positivo per la sindrome di Down non deve essere ripetuto. Alla paziente deve essere fatta una consulenza genetica e deve essere proposta un’amniocentesi per la diagnosi definitiva.

Lo screening per la trisomia 18 implica la misurazione di tre marker: i livelli materni dell’a-fetoproteina sierica < 0,6 MOM, della hCG < 0,55 MOM e dell’estriolo non coniugato < 0,5 MOM, identificano circa il 60-80% dei feti con trisomia 18, con una percentuale di risultati falsi positivi dello 0,4%. Quando il rischio è stimato sulla base di questi tre marker e dell’età materna, è stata riportata una percentuale di identificazione del 60% con un rischio calcolato  1:100 e una percentuale di falsi positivi di 0,2%. La consulenza genetica e l’amniocentesi sono indicate per le persone con un aumentato rischio di avere un bambino con trisomia 18.