18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA

249.GRAVIDANZA FISIOLOGICA, TRAVAGLIO E PARTO

CURE PRENATALI

Idealmente, la prima visita prenatale deve essere fatta prima del concepimento, per permettere al medico di identificare eventuali malattie; di mettere in guardia la paziente contro l’uso di tabacco, droghe, alcolici e altre sostanze; di verificare le sue buone condizioni fisiche. Devono essere chiarite le misure igieniche di vita come la dieta corretta, l’esercizio fisico e l’intervallo adeguato tra una gravidanza e l’altra e, se necessario, la paziente deve essere indirizzata in strutture specialistiche adeguate. I rischi dell’esposizione agli escrementi del gatto (che può causare la toxoplasmosi), ai bagni caldi, alla rosolia, al fumo passivo e ai vapori delle vernici devono essere considerati. Ogni problema sociale o medico che viene evidenziato deve essere specificatamente trattato. Tutte le donne gravide devono essere visitate tra la 6a e l’8a sett. di gravidanza (cioè, quando la mestruazione è in ritardo di 2-4 sett.), in modo da determinare precocemente l’epoca gestazionale e da definire con maggiore accuratezza la data del parto.

La prima visita deve includere un esame obiettivo completo, incluse le determinazioni del peso, dell’altezza e della PA; la palpazione del collo e della tiroide; l’auscultazione del cuore e dei polmoni; l’esame delle mammelle, dell’addome e degli arti; e un esame del fondo dell’occhio. Deve essere, poi, eseguita una visita pelvica completa. La visita bimanuale del retto e della vagina accerta la grandezza e la conformazione dell’utero e la normale condizione degli annessi. La capacità della pelvi può essere determinata provando a toccare il promontorio del sacro con il dito medio, per via vaginale; se la distanza tra il promontorio e la base della sinfisi pubica è > 11,5 cm, lo stretto superiore della pelvi è quasi certamente adeguato. Si deve calcolare anche la distanza tra le spine ischiatiche;  9 cm è considerato normale. Per valutare la profondità della pelvi si deve calcolare la lunghezza dei legamenti sacro-spinosi; una misura pari o superiore ai 4-5 cm è considerata normale. L’angolo sottopubico in una donna normale è di  90°.

Gli esami di laboratorio devono includere un emocromo, un STS, un test su siero per il virus dell’epatite B, un esame colturale per la gonorrea e la chlamydia, la tipizzazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh e lo screening per gli anticorpi, il livello degli anticorpi contro la rosolia (a meno che un precedente esame fosse positivo), un esame completo delle urine, un esame colturale di screening delle urine e un test di Papanicolaou della cervice. Le donne di colore devono essere esaminate per la costituzione genetica eterozigote o per la malattia falciforme. Si devono raccomandare gli studi genetici alle donne che sono comprese nelle categorie a più alto rischio (v. Cap. 247). Le donne che provengono dall’Asia o dall’America Latina, le donne senza fissa dimora e le altre donne suscettibili, devono eseguire l’intradermoreazione per la TBC. Una rx del torace è necessaria solo se la paziente ha un’anamnesi positiva per una malattia cardiaca o polmonare; in caso contrario, l’esposizione ai raggi X deve essere evitata in corso di gravidanza, specialmente durante i primi 3 mesi. In ogni caso, se è richiesto un esame radiologico, il feto deve essere schermato.

L’ecografia è la metodica per immagini di scelta in ostetricia. Infatti molti ostetrici ritengono che, in ogni gravidanza, si debba eseguire almeno un esame ecografico per assicurarsi che l’andamento sia soddisfacente. Poiché l’attrezzatura è portatile, la si può adoperare in studio o in sala travaglio. L’utero ripieno di liquido facilita la visualizzazione ecografica del feto e della placenta e il profilo arrotondato dell’addome gravido rende la scansione più efficace. Prima dell’esame, specialmente nella prima fase della gravidanza, la paziente deve bere acqua perché la vescica piena spinge l’utero al di fuori della pelvi e aumenta la visualizzazione del suo contenuto durante l’ecografia addominale. La gravidanza (sacco gestazionale e polo fetale) può essere evidenziata già alla 4a-5a sett. e lo sviluppo fetale può essere seguito fino al parto. L’ecografia eseguita per via transvaginale elimina la necessità di avere la vescica piena e spesso individua la cavità gestazionale prima di quanto non faccia l’ecografia addominale. Eseguendo un nomogramma sulla base delle misurazioni ecografiche del diametro biparietale o del diametro trasverso del torace o di entrambi, la crescita fetale può essere valutata in termini di peso. Questa tecnica permette al medico di rilevare i cambiamenti improvvisi nella crescita fetale, di confrontare lo sviluppo fetale effettivo con la data presunta del parto e valutare la maturità del feto, nel caso si debba procedere all’espletamento di un parto prematuro per ragioni di salute materna.

L’ecografia è usata per la datazione di una gravidanza se la data del parto è dubbia a causa di mestruazioni irregolari o per un’anamnesi mestruale non ottenibile. La definizione dell’età gestazionale è più precisa entro la 12a sett. La precisione della datazione ha un variabilità di ± 4 gg all’8a sett. e ± 10 gg alla 13a. Più tardi nel corso della gravidanza, ma prima della 32a sett., osservazioni ecografiche seriate con il rilevamento del diametro biparietale della testa fetale possono aiutare a confermare la datazione. Dopo la 32a sett. la stima dell’ecografia ha uno scarto di ± 3 sett. Se l’utero non cresce normalmente, si può usare l’ecografia per valutare la crescita fetale sin dalla 18a sett., ma i risultati sono più accurati tra la 28a e la 32a sett.

L’ecografia è utilizzata anche per accertare la presenza di una gravidanza multipla, di una mola idatidiforme, di un polidramnios (idramnios), di una placenta previa, la posizione della placenta e la presenza di una gravidanza ectopica; per stabilire la posizione e le dimensioni fetali o per appurare perché un utero è più grande o più piccolo rispetto all’epoca gestazionale e, di solito, nella maggior parte degli ospedali, per guidare l’ago in corso di amniocentesi e di trasfusione fetale.

È stato approntato un profilo biofisico per il sospetto di sofferenza fetale; esso include la misurazione del liquido amniotico e le caratteristiche del tono muscolare, dei movimenti del corpo e di quelli respiratori del feto. Per identificare una gravidanza ad alto rischio è stato proposto il monitoraggio con il Doppler del battito cardiaco e dei movimenti respiratori.

Le metodiche per la diagnosi intrauterina delle anomalie fetali strutturali (p. es., anencefalia, idrocefalia, spina bifida, mielomenigocele, difetti cardiaci congeniti, ostruzioni intestinali e dell’apparato urinario, policistosi renale) stanno rapidamente migliorando (v. Cap. 247). L’ecografia in tempo reale permette l’osservazione diretta dei movimenti fetali e cardiaci.

Una pelvimetria radiologica è raramente indicata. La combinazione di una visita ginecologica adeguata per la determinazione della grandezza e della configurazione dell’utero, di un esame ecografico per la determinazione della posizione e di eventuali anomalie fetali e un travaglio di prova per valutare la dilatazione e la progressione è, in genere, sufficiente per garantire la buona riuscita in caso di presentazioni di vertice o podalica.

Le visite di controllo devono essere eseguite a intervalli di 4 sett. fino alla 32a, ogni 2 sett. fino alla 36a e quindi ogni settimana fino al momento del parto. Ad ogni visita sono misurati il peso e la PA della paziente e la grandezza e il profilo dell’utero, per vedere se l’accrescimento corrisponde all’epoca gestazionale. Il battito cardiaco fetale può essere ascoltato già dalla 10a-12a sett. con il Doppler. A partire dalla 18a sett. lo si può ascoltare con uno stetoscopio appositamente progettato (DeLee-Hillis) e registrarlo nel corso di ogni controllo. Le caviglie della paziente devono essere esaminate per rilevare eventuali edemi. Le urine sono esaminate per la presenza di albumina e di glucoso ad ogni visita e l’Htc è misurato ogni trimestre. Le gestanti ad alto rischio di gonorrea o di infezioni da chlamydia devono ripetere uno striscio per esame colturale alla 36a sett.

I controlli possono essere eseguiti dal medico generico o da un’infermiera e non richiedono uno specialista, a meno che non si rilevino anormalità. Ad ogni visita si deve dedicare del tempo a rispondere alle eventuali domande e a preparare la donna ad affrontare il travaglio e il parto; deve essere incoraggiata a frequentare i corsi per la psicoprofilassi al parto insieme al marito o a un’altra persona di sostegno.

Un’accurata datazione del parto deve essere stabilita il prima possibile nel corso della gravidanza. Nelle gravidanze normali, la datazione può essere accuratamente determinata dalla combinazione dell’esame pelvico eseguito precocemente nel 1o trimestre, l’ecografia eseguita nel 1o o all’inizio del 2o trimestre e l’auscultazione settimanale del battito cardiaco fino alla 18a sett.; questi esami devono essere eseguiti in tutte le gravidanze. Nelle fasi finali della gravidanza, tutte le decisioni riguardanti la ripetizione di un taglio cesareo, la rottura prematura delle membrane o il travaglio pre-termine, possono essere prese con sicurezza sulla base di questi dati.

Alla 15a-16a sett. si deve proporre un test per la misurazione dell’a-fetoproteina (AFP) (v. anche Cap. 247). Un livello elevato di AFP può indicare un difetto del tubo neurale, una gravidanza multipla o un errore nel calcolo dell’epoca gestazionale. Un valore anormalmente basso può indicare delle anomalie cromosomiche.

Le donne con una storia di neonati di peso elevato o di aborti inspiegati, di una persistente glicosuria o con un’importante storia familiare di diabete devono essere valutate per la presenza di un anormale metabolismo dei carboidrati nel 1o trimestre o all’inizio del 2o trimestre. Tutte le pazienti devono essere state studiate entro la 28a sett. La paziente assume 50 g di glucoso disciolto in acqua naturale o effervescente a un orario qualunque (senza digiuno) e la glicemia viene determinata un’ora più tardi. Le pazienti che hanno una glicemia  135 mg/dl (7,5 mmol/l), devono eseguire un test da carico standard con una dose di glucoso di 100 g e la misurazione dei livelli glicemici nelle 3 h successive.

Se la paziente è Rh negativa, il titolo degli anticorpi Rh deve essere misurato nuovamente alla 26a-27a sett., e se il padre del bambino è sicuramente Rh positivo, alla paziente devono essere somministrati 300 mg di immunoglobuline Rh0(D) alla 28a sett. (v. anche Test di compatibilità nel Cap. 129). Un’analoga dose va somministrata anche se si esegue un’amniocentesi o un prelievo di villi coriali, o qualora si verifichi un sanguinamento significativo. Successivamente non vanno eseguite ulteriori titolazioni degli anticorpi. Il sangue prelevato dal cordone ombelicale può risultare debolmente positivo a un test di Coombs diretto, ma un tale risultato non è significativo. Se il neonato è Rh0(D) positivo, alla madre si deve somministrare un’altra dose di immunoglobuline Rh0(D).

L’aumento del peso nel corso della gravidanza deve essere, per una donna di taglia media, di circa 11,2-13,5 kg o di 0,9-1,4 kg per mese di gravidanza. Un aumento > 13,5-15,8 kg è eccessivo e indica un accumulo di grasso nella madre e nel feto. La paziente deve essere messa in guardia circa il fatto che controllare il peso nelle fasi più avanzate della gravidanza è più difficile e che non si deve aumentare della maggior parte del peso consentito durante i primi mesi. Comunque, il mancato accrescimento ponderale costituisce un segno negativo, specialmente se è < 4,5 kg. Infatti, un certo aumento ponderale è essenziale per un corretto sviluppo fetale e il mantenimento di un regime dietetico durante la gravidanza non è raccomandato, neanche per le pazienti molto obese, perché riduce l’apporto nutrizionale al feto. La ritenzione di liquidi, dovuta alla stasi a livello degli arti inferiori causa, occasionalmente, un aumento ponderale, ma può venire eliminata facendo giacere la paziente su di un fianco (preferibilmente quello sinistro) per 30-45 minuti tid o qid, favorendo la diuresi.

Si devono aggiungere circa 250 kcal al giorno alla dieta giornaliera della paziente, per provvedere adeguatamente alla nutrizione del feto. La maggior parte di queste calorie deve essere fornita dalle proteine, ma il valore di una dieta nutriente e ben bilanciata (che includa frutta e verdure fresche) deve essere enfatizzato durante tutta la gravidanza. Sebbene il feto abbia fisiologicamente la precedenza nella scelta delle sostanze nutritive, la scelta deve interessare le sostanze che vale la pena di assumere. Si deve incoraggiare il consumo di cereali ad alto contenuto di fibre e poveri di zuccheri. Il sale (preferibilmente iodato) può essere usato con moderazione, ma i cibi eccessivamente salati o che siano addizionati con conservanti devono essere evitati.

L’uso dei farmaci, incluse le vitamine e l’aspirina, deve essere scoraggiato. Nessun farmaco deve essere prescritto senza una specifica indicazione (v. Farmaci in gravidanza, oltre).

La maggior parte delle donne ha bisogno di un supplemento di ferro; devono essere usati i sali di ferro che forniscono 30 mg di ferro/die o, se la donna è anemica, 60 mg/die. Il solfato di ferro, 300 mg PO bid, è di solito sufficiente, ma il gluconato di ferro, 450 mg PO bid, può essere tollerato meglio. Dosi maggiori irritano il tratto GI della madre, con un modesto aumento nella quantità di ferro assorbita. Deve essere somministrato anche un supplemento di acido folico perché le tipiche diete non ne contengono a sufficienza. Bassi livelli di acido folico possono causare dei difetti del tubo neurale. L’acido folico, 1 mg/die PO (4 mg/die per le donne che hanno avuto un bambino affetto) viene somministrato, di solito, sotto forma di preparato vitaminico, che contiene anche il ferro, da assumere durante la gravidanza. Se la dieta è adeguata, non è necessario somministrare altri supplementi nutrizionali.

Per la nausea e il vomito, il trattamento dietetico deve precedere quello farmacologico. La paziente deve essere istruita a bere e mangiare in piccole quantità e di frequente (per evitare la fame) e assumere solo cibi leggeri quali le minestre, i consommè, il riso e la pasta. Dei cracker e una bevanda analcolica alleviano spesso il senso di nausea. Mangiare prima di alzarsi può essere di aiuto. Nessun farmaco contro il malessere mattutino è stato finora approvato. Se la nausea e il vomito sono così intensi e persistenti da far sì che la paziente si disidrati, sviluppi una chetosi o perda eccessivamente peso, può rendersi necessaria la sua ospedalizzazione e la somministrazione di liquidi EV (v. Iperemesi gravidica nel Cap. 252).

I problemi frequenti includono l’edema (specialmente delle gambe), le varicosità degli arti inferiori e della vulva, le emorroidi, il dolore alla schiena di varia entità, l’affaticamento (specialmente nel 1o trimestre e nelle fasi tardive della gravidanza) e la pirosi. L’edema in genere diminuisce se la paziente indossa delle calze elastiche o riposa spesso con le gambe sollevate o preferibilmente giacendo su di un fianco. Le varicosità possono causare disturbi; può essere di aiuto indossare degli abiti che non stringano a livello della vita e delle gambe. Le emorroidi sintomatiche devono essere trattate con lassativi, anestetici locali e impacchi tiepidi. Per eliminare il mal di schiena può essere d’aiuto evitare gli sforzi eccessivi e indossare una panciera leggera per gestanti. Il trattamento della pirosi include l’assunzione di piccoli pasti, evitare di inchinarsi o stare distesa per diverse ore dopo aver mangiato e usare delle preparazioni antiacide (eccetto il bicarbonato di sodio).

Le secrezioni vaginali spesso aumentano, ma, di solito, si tratta di secrezioni fisiologiche. La tricomoniasi vaginale e la candidiasi sono piuttosto frequenti e devono essere trattate. La vaginosi batterica deve essere trattata perché può causare un travaglio prematuro. Si possono verificare le cosiddette "voglie", che consistono in un curioso desiderio per cibi strani o a volte, per cose non commestibili (p. es., amido o argilla) e che possono essere un indizio della carenza di ferro. A volte, la salivazione profusa (ptialismo) è fastidiosa e la paziente lamenta dolore in corrispondenza della sinfisi pubica.

Le normali attività e gli abituali esercizi fisici possono essere continuati nel corso di tutta la gravidanza. Il nuoto e gli altri sport non molto faticosi sono consentiti. Una donna gravida può cavalcare o praticare altre attività simili, se è abituata e cauta. Il desiderio sessuale può aumentare o diminuire durante la gravidanza. I rapporti sessuali sono consentiti durante tutta la gravidanza, ma devono essere proibiti se la donna presenta dei sanguinamenti vaginali, dolore o una perdita di liquido amniotico o, in particolare, se si verificano delle contrazioni uterine. Diverse donne gravide sono decedute per embolia gassosa provocata dall’insufflazione di aria all’interno della vagina, in corso di cunnilinguo.

Le pazienti devono essere istruite a riportare prontamente qualunque dei seguenti sintomi: cefalea persistente, nausea e vomito persistenti, senso di vertigine, disturbi del visus, dolore o crampi ai quadranti bassi dell’addome, contrazioni, sanguinamenti vaginali, rottura delle membrane, gonfiore delle mani o della faccia, contrazione della diuresi e qualsiasi malattia o infezione. La paziente deve essere incoraggiata a consultare il proprio medico per qualsiasi problema la preoccupi.

Infine, i segni dell’inizio del travaglio devono essere passati in rassegna con la paziente. Il segno principale è l’insorgenza di dolori lombari o di contrazioni ai quadranti inferiori dell’addome, che si ripetono a intervalli regolari. Una multipara con una storia di travagli rapidi deve avvertire il medico appena pensa che stia iniziando il travaglio. Dopo la 36a sett. di gravidanza, molti medici preferiscono visitare la paziente per via vaginale per cercare di fare previsioni sull’inizio del travaglio. Tuttavia, la visita vaginale eseguita alla fine della gravidanza è stata associata alle infezioni intrauterine e alla rottura prematura delle membrane.

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