18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA 251.GRAVIDANZA COMPLICATA DALLA MALATTIAMALATTIA TROMBOEMBOLICA Sommario: Negli USA, la tromboembolia è la causa principale della mortalità materna dovuta a complicanze mediche, essendo diventata negli ultimi 10 anni più frequente delle emorragie, delle infezioni e della malattia ipertensiva. L’aumento di incidenza è correlato in parte all’aumento della frequenza dei parti cesarei e in parte al miglioramento della diagnosi di trombosi. Durante la gravidanza, il rischio di trombosi è significativamente più alto a causa dell’aumento della capacità venosa e della pressione delle vene degli arti inferiori, che determina una riduzione del flusso (stasi). Sebbene il sangue delle gestanti sia ipercoagulabile, il maggior numero di episodi di tromboembolia si verifica nel post-partum ed è dovuto al traumatismo vascolare del parto. Durante la gravidanza, i sintomi di tromboflebite sono scarsamente correlati alla gravità della patologia e al rischio di embolizzazione; gli arti inferiori sono spesso edematosi e i crampi e la dolorabilità ai muscoli del polpaccio (un evento fisiologico della gravidanza) possono essere erroneamente interpretati come un segno di Homans positivo.
Diagnosi e trattamento La diagnosi si basa sui risultati dell’ultrasonografia Doppler e della pletismografia degli arti inferiori. Nel post-partum, la TC con mezzo di contrasto è utile per fare la diagnosi di trombosi delle vene iliache, delle vene ovariche e di altre vene pelviche. La terapia con warfarin durante la gravidanza è stata associata alla morte e all’insorgenza di anomalie fetali e non ci sono prove che il destrano a basso peso molecolare e i FANS siano sicuri; quindi, l’anticoagulante di scelta è l’eparina a basso peso molecolare. A causa delle sue dimensioni molecolari, l’eparina non attraversa la placenta. Nelle pazienti con una trombosi venosa profonda (TVP) o con un’embolia polmonare (EP) confermate, la terapia con eparina va instituita immediatamente (v. Cap. 72 e Trombosi venosa nel Cap. 212). Se le pazienti hanno una storia documentata di TVP o di EP durante una precedente gravidanza, la profilassi anticoagulante deve essere iniziata 4-6 sett. prima del periodo in cui si era verificato il precedente episodio. Il sistema venoso deve essere studiato con un esame eco-Doppler alla 20a e alla 28a sett. Se il flusso venoso è ostacolato, si deve iniziare, senza ritardo, una terapia profilattica con eparina a basso peso molecolare, 5000 U SC q 12 h. Se non ci sono segni di ostacolo venoso, la terapia profilattica può essere ritardata fino alla 34a sett. di gravidanza, a meno che la paziente non sia considerata a rischio di parto pre-termine; la terapia è continuata nel periodo post-partum fino a quando la paziente non deambula normalmente. Se si sospetta un’EP, si può effettuare senza rischi una scintigrafia polmonare ventilatoria/perfusionale, perché la dose di radiazioni a cui è esposto il feto è < 0,2 Gy. Difetti di perfusione si rilevano nel 20% delle pazienti nel post-partum, probabilmente a causa di una embolizzazione trofoblastica durante il parto. Se la diagnosi di EP non è certa, è necessario eseguire l’angiografia polmonare. Il trattamento acuto, accanto all’eparina EV, prevede la lisi enzimatica con l’urochinasi o con l’attivatore tissutale del plasminogeno. Le embolie ricorrenti, che si verificano nonostante una adeguata terapia anticoagulante, richiedono un trattamento chirurgico che prevede il posizionamento percutaneo di un filtro cavale, come l’ombrello di Greenfield, subito al di sotto dei vasi renali.
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