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18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA

251.GRAVIDANZA COMPLICATA DALLA MALATTIA

MALATTIE EPATICHE

L’ittero può essere dovuto alle comuni affezioni epatiche o a condizioni esclusivamente legate alla gravidanza. Può essere causato da farmaci prescritti per malattie intercorrenti in corso di gravidanza o da una colecistite acuta con ostruzione biliare da calcoli che sembra essere più frequente in gravidanza, probabilmente perché la litogenicità della bile è aumentata e la contrattilità della colecisti è diminuita.

L’epatite virale è la causa più comune di ittero in gravidanza (v. anche Cap. 42). L’andamento in genere non è preoccupante, anche se nelle pazienti dei paesi sottosviluppati la forma epidemica dell’epatite non-A, non-B (epatiti C o E) può essere insolitamente grave, probabilmente a causa della malnutrizione. L’incidenza del parto pre-termine è aumentata. Non c’è una chiara evidenza sull’effetto teratogeno dell’epatite nel 1o trimestre. Il virus dell’epatite B (HBV) può essere trasmesso al neonato immediatamente dopo il parto o, più di rado, al feto attraverso la placenta. La trasmissione è particolarmente probabile se la madre è positiva per l’antigene E e se è una portatrice cronica dell’antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg) o ha contratto l’epatite nel corso del 3o trimestre. I neonati affetti diventano spesso portatori del HBV e presentano una disfunzione epatica sub-clinica, anche se raramente sviluppano un’epatite neonatale franca. Tutte le donne gravide devono essere testate di routine per l’HBsAg al fine di ridurre al minimo la trasmissione verticale. La profilassi prenatale con le immunoglobuline e la vaccinazione dei neonati esposti al rischio di contrarre l’epatite B è trattata in Infezione neonatale dal virus dell’epatite B nel Cap. 260.

Una disfunzione epatica di minore importanza e aspecifica, può essere osservata nelle pazienti affette da un’iperemesi gravidica. L’ittero che compare in occasione di un aborto settico è multifattoriale e deriva da un danno settico epatocellulare, dall’emolisi e dall’ipossia.

La preeclampsia grave può essere associata a livello epatico con la deposizione di fibrina, la necrosi e l’emorragia e si può manifestare con dolore addominale, nausea, vomito e un lieve ittero. La rottura spontanea del fegato, dovuta a un ematoma sottocapsulare con emorragia intra-addominale, è un evento raro in gravidanza, ma rischioso per la vita. La sua patogenesi è sconosciuta, ma si associa, in genere, alla preeclampsia e può rappresentare una complicanza vascolare estrema di questa malattia. Talora, le donne con preeclampsia, per altri versi relativamente lieve, sviluppano una sindrome mal compresa, la sindrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet) caratterizzata da emolisi, elevati valori degli enzimi epatici e bassa conta piastrinica, con variabili sintomi addominali e sistemici; la causa è sconosciuta. La preeclampsia può anche essere associata con la steatosi epatica della gravidanza (v. oltre).

La colestasi (prurito) della gravidanza è un’affezione relativamente frequente, apparentemente dovuta a un’esagerazione su base idiosincrasica dei normali effetti degli ormoni sul trasporto della bile. Un prurito intenso, che è la prima manifestazione della colestasi, si manifesta nel 2o o 3o trimestre; seguono, a volte, urine ipercromiche e ittero. Non c’è un’infiammazione epatica e non si hanno sintomi sistemici. Questo disordine è benigno e si risolve dopo il parto; tuttavia, tende a ripresentarsi ad ogni gravidanza successiva e le donne che ne sono colpite spesso sviluppano la stessa sindrome quando assumono contraccettivi orali (v. Cap. 43). Se il prurito è grave, la somministrazione di colestiramina, 8-12 g/die PO, in 2-3 dosi frazionate, di solito allevia il fastidio. A volte, si può sviluppare un sanguinamento dovuto all’ipoprotrombinemia, che è prontamente risolto con una terapia a base di vitamina K (fitonadione in dosi di 5-10 mg/die IM per 2-3 gg).

La steatosi epatica della gravidanza (atrofia giallo-acuta gravidica) è una malattia rara e scarsamente conosciuta che insorge verso la fine della gravidanza, talora associata alla preeclampsia. All’inizio, la paziente lamenta improvvisamente nausea e vomito, dolore addominale e ittero, spesso seguiti da un’insufficienza epatocellulare rapidamente progressiva. I reperti clinici e di laboratorio ricordano quelli dell’epatite virale fulminante; tuttavia, i livelli di aminotransferasi < 500 U/l e l’iperuricemia sono indici caratteristici di questa patologia. La biopsia epatica mostra piccole e diffuse gocce di grasso a livello degli epatociti, generalmente con una necrosi minima, anche se in alcuni casi l’aspetto ricalca quello delle epatiti virali. La causa è sconosciuta. Nei casi di malattia florida la mortalità è elevata sia per la madre che per il feto. I casi meno gravi sono sempre più frequentemente diagnosticati. Di solito, viene consigliata l’immediata interruzione della gravidanza, anche se non è sicuro che ne alteri l’esito. Se la paziente sopravvive, la guarigione è completa e la malattia non si ripresenta nel corso delle gravidanze successive. Un disordine apparentemente simile si può presentare in ogni momento della gravidanza se si somministrano alte dosi di tetracicline EV.

Nelle donne affette da un’epatite cronica attiva, in particolare da una cirrosi (v. Cap. 41), la fertilità è spesso diminuita. La gravidanza è relativamente rara in caso di gravi epatopatie. Quando si verifica, il suo esito è imprevedibile, ma la perdita del feto è molto frequente a causa di aborti spontanei e parti prematuri. Tuttavia, la prognosi per la madre è, in genere, favorevole e la mortalità materna non è sostanzialmente aumentata.

La somministrazione di corticosteroidi in corso di epatite cronica attiva non deve essere sospesa durante la gravidanza, dal momento che non è stato dimostrato un rischio per il feto. Il fabbisogno di azatioprina e degli altri farmaci immunosoppressori deve essere regolato in base ai possibili rischi per il feto.

Anche se la gravidanza può temporaneamente aggravare la colestasi nella cirrosi biliare primitiva e nelle altre malattie colestatiche, non è di per sé nociva per le pazienti affette da un’epatopatia cronica (v. Cap. 41). L’aumentato volume plasmatico del 3o trimestre aumenta il rischio di emorragie da varici esofagee nelle pazienti affette da cirrosi, ma questo evento è relativamente raro. La maggior parte delle pazienti è in grado di sopportare il parto cesareo.

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