18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA

253. ANOMALIE E COMPLICANZE DEL TRAVAGLIO E DEL PARTO

PRIMO E SECONDO STADIO DEL TRAVAGLIO

Sommario:

Introduzione
PRESENTAZIONI ANOMALE
DISTOCIA DI SPALLA
PARTO CON IL FORCIPE
TAGLIO CESAREO

La maggior parte dei problemi che si possono avere al momento del parto può e deve essere anticipata. La mancata diagnosi dei problemi potenziali al momento della prima osservazione mette in pericolo la madre e il feto. I segni di pericolo durante il 1o stadio del travaglio includono i sanguinamenti vaginali (v. Distacco prematuro della Placenta e Placenta previa nel Cap. 252) e una frequenza cardiaca fetale anormale. Gli altri problemi includono le presentazioni e le posizioni fetali anomale. Tutti questi problemi devono essere accuratamente diagnosticati all’inizio del 1o stadio del travaglio, affinché si possa iniziare un appropriato trattamento.

L’evento principale nel 2o stadio del travaglio è la discesa della parte presentata nella pelvi. In genere, sia la dilatazione che la discesa della testa all’interno della pelvi devono procedere alla velocità di circa 1 cm/h; se ciò non accade, è verosimile che vi sia una sproporzione feto-pelvica. La sproporzione feto-pelvica richiede un parto con il forcipe, la ventosa o il taglio cesareo (v. oltre). Quando il tentativo di applicazione del forcipe dovesse rivelarsi troppo difficoltoso, l’ostetrico deve optare per il taglio cesareo.

Se non vi è sproporzione tra il feto e la pelvi, ma il travaglio non procede normalmente con una valida progressione del bambino, si deve tentare con l’infusione di ossitocina EV (v. Induzione o stimolazione del travaglio sopra). Se anche l’ossitocina non ha successo, si deve procedere con il parto cesareo. Il battito cardiaco fetale deve essere monitorato; ogni alterazione significativa della frequenza cardiaca richiede l’immediato espletamento del parto con il forcipe o mediante taglio cesareo.

A volte, per varie ragioni, un neonato nasce apnoico anche se non vi erano problemi prima del parto. In questo caso si devono attuare subito tutte le adeguate misure rianimatorie. Quindi, oltre all’ostetrico, devono essere presenti durante il parto delle persone esperte in rianimazione, che non debbano somministrare l’anestesia od occuparsi dei problemi della madre.

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PRESENTAZIONI ANOMALE

Quando l’occipite fetale è situato posteriormente nella pelvi (la presentazione anormale più comune) invece che anteriormente, il collo del feto è generalmente alquanto deflesso e un maggiore diametro della testa si confronta con la pelvi materna. Qualsiasi grado di sproporzione può prolungare il travaglio e rendere il parto difficoltoso. L’ostetrico deve valutare questo problema e decidere se eseguire un parto con il forcipe o con il taglio cesareo (v. oltre). Nella presentazione di faccia, la testa è iperestesa e si presenta di mento. Se il mento è posteriore e tale rimane, è impossibile espletare il parto per via vaginale. La presentazione di fronte raramente persiste, ma in questo caso è impossibile espletare il parto per via vaginale a termine.

Nella presentazione podalica, la seconda anomalia più comune, la parte presentata è costituita dalle natiche invece che dalla testa. Ci sono diverse varietà di presentazioni podaliche: nella presentazione podalica "franca", le cosce del feto sono flesse, ma le ginocchia sono estese. Nella presentazione podalica completa, il feto sembra seduto con le cosce e le ginocchia flesse. Una presentazione di piede, singola o doppia, si verifica quando una o entrambe le gambe sono completamente estese e si presentano prima del podice. Il problema principale delle presentazioni podaliche è che la parte che si presenta non ha un peso che possa causare la dilatazione, rendendo il passaggio della testa difficile. Pertanto, una sproporzione fetopelvica può non manifestarsi fino a che il corpo non è stato espulso, mentre la testa non riesce a uscire. Come conseguenza, il bambino può risultare seriamente traumatizzato o addirittura morire. L’incidenza di morti perinatali dovute alla presentazione podalica è 4 volte maggiore rispetto a quella delle presentazioni cefaliche; in questo la prematurità e le anomalie congenite sono i fattori più importanti. L’incidenza dei danni nervosi, dovuti allo stiramento del plesso brachiale o a carico del midollo spinale e del cervello, causati dall’anossia, è maggiore nelle presentazioni podaliche. Quando il cordone ombelicale è visibile all’introitus, viene compresso tra la testa fetale e la parete pelvica per cui si ha un diminuito scambio di O2 che determina ipossia. Questi problemi sono maggiori nelle primigravide perché i tessuti pelvici non sono stati dilatati dalle gravidanze precedenti. Le complicanze possono essere prevenute soltanto diagnosticando e correggendo la presentazione podalica prima del parto (p. es., il feto può essere ruotato nella presentazione cefalica dall’esterno, prima del travaglio, abitualmente alla 37a-38a sett., o può essere programmato un parto cesareo). Molti ostetrici raccomandano il parto cesareo nella maggior parte delle presentazioni podaliche nelle primigravide e in tutte le presentazioni podaliche premature.

Si possono avere anche altre presentazioni anomale. Occasionalmente il feto può presentare per prima una spalla con una posizione trasversa in cui il maggior asse è obliquo o perpendicolare piuttosto che parallelo all’asse maggiore materno. Questi feti, a parte i secondi gemelli, devono essere fatti nascere con un parto cesareo.

La gravidanza gemellare si verifica in ogni 70-80 parti e può essere diagnosticata prima del parto con l’ecografia, con una radiografia o con la registrazione di due differenti tracciati in corso di ECG fetale. I gemelli si possono presentare in molti modi e le presentazioni anomale possono complicare il parto. La morbilità e la mortalità sono maggiori per il secondo gemello perché l’utero si può contrarre dopo la nascita del primo gemello, provocando il distacco della placenta del secondo gemello. I gemelli sono spesso piccoli e prematuri poiché un utero sovradisteso tende a entrare in travaglio prima del termine. In alcuni casi, l’utero sovradisteso non si contrae adeguatamente dopo il parto, causando un’emorragia materna. Il parto cesareo viene eseguito per le usuali indicazioni.

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DISTOCIA DI SPALLA

Evenienza non frequente in cui la spalla anteriore, nella presentazione di vertice, urta contro la sinfisi pubica.

La testa, dopo il disimpegno, viene tirata indietro contro la vulva. Il neonato non è in grado di respirare poiché il torace è compresso dal canale vaginale e la bocca è tenuta chiusa dalla pressione esercitata contro la vulva, impedendo all’ostetrico di inserire qualsiasi tipo di tubo. L’ipossia si instaura nel giro di 4-5 minuti. Questa condizione è più frequente nei lattanti di peso normale o aumentato; l’unico elemento prognostico è la necessità di applicare il forcipe a metà del canale del parto.

Quando si verifica una distocia di spalla, dopo aver chiamato tutto il personale disponibile in sala parto, le cosce della madre vengono iperflesse per aumentare il diametro dello stretto inferiore della pelvi. Con una pressione sovrapubica si cerca di ruotare la spalla anteriore. Si deve evitare la pressione sul fondo perché può peggiorare la situazione o causare la rottura dell’utero. Se questa manovra fallisce, si deve infilare una mano nella parte posteriore della vagina ed esercitare una pressione sulla faccia anteriore o su quella posteriore della spalla posteriore, in modo da ruotare il bambino nella direzione più agevole. Con questa rotazione, la spalla anteriore deve liberarsi.

Se neanche questo espediente dovesse riuscire, la spalla posteriore viene spinta in alto nella concavità sacrale, la mano dell’ostetrico afferra il gomito del feto e lo flette, e la mano fetale viene afferrata e tirata all’esterno per estrarre l’intero braccio. Il braccio viene quindi usato (come una manovella) per ruotare l’intero corpo del bambino e liberare la spalla anteriore. Quando tutte le manovre falliscono, la testa del bambino viene flessa e spinta all’indietro nella vagina; il bambino viene poi fatto partorire mediante un taglio cesareo.

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PARTO CON IL FORCIPE

Il parto con il forcipe è elettivo quando usato per facilitare il disimpegno o per ottenere un maggiore controllo della testa; è indicato quando esiste una sofferenza o una malposizione fetale o per abbreviare il 2o stadio del travaglio quando non sono presenti complicanze, ma si vuole abbreviare un parto vaginale troppo lungo. La progressione del 2o stadio si blocca, a volte, quando l’uso dell’anestesia epidurale impedisce alla paziente di spingere in modo conveniente. La decisione di applicare il forcipe deve essere presa dall’ostetrico, poiché il taglio cesareo può rappresentare un’alternativa migliore.

Le controindicazioni all’applicazione del forcipe comprendono la sproporzione feto-pelvica, l’incompleta dilatazione della cervice, il mancato impegno, la presentazione e/o posizione indeterminate e un’insufficiente esperienza dell’operatore. Un’alternativa all’applicazione del forcipe è la ventosa ostetrica. Le complicanze più gravi che si possono verificare con l’uso del forcipe e della ventosa sono le lesioni alla madre e al feto. Soltanto una preparazione specialistica, la cautela e l’esperienza possono prevenire queste complicanze.

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TAGLIO CESAREO

Parto chirurgico attraverso un’incisione dell’utero.

Il taglio cesareo deve essere eseguito ogni qualvolta lo si ritiene più sicuro per la madre o per il feto rispetto al parto per via vaginale. Circa il 15-20% dei parti è espletato mediante taglio cesareo, in base al centro e alla popolazione trattata. Molti centri stanno cercando di ridurre questa percentuale. La decisione e l’esecuzione dell’intervento richiedono un ostetrico esperto e l’anestesia e la rianimazione del neonato necessitano di un anestesista e di un neonatologo o di qualcuno che sia esperto in rianimazione neonatale. Questa procedura è sicura grazie all’uso delle attuali tecniche anestesiologiche, delle terapie EV, degli antibiotici, delle trasfusioni e della mobilizzazione precoce. Tuttavia, è meno sicura rispetto al parto vaginale, con percentuali di morbilità e mortalità di molto superiori.

Per eseguire questo intervento si usano due tipi di incisione dell’utero: quella classica e quella sul segmento inferiore. L’incisione classica è eseguita longitudinalmente sulla parete anteriore, in direzione del fondo. È, in genere, riservata alle pazienti che presentano una placenta previa o una posizione fetale trasversa. La parete dell’utero è più vascolarizzata in questa zona, pertanto la perdita ematica è maggiore rispetto all’incisione del segmento inferiore, ma la cicatrice non è altrettanto importante nel corso delle gravidanze successive. L’incisione sul segmento inferiore viene eseguita trasversalmente o longitudinalmente nella porzione inferiore dell’utero, assottigliata e allungata, al di dietro della riflessione vescicale. L’incisione longitudinale si deve usare nella maggior parte delle presentazioni anomale e nel caso di feti eccessivamente grandi, per evitare l’estensione laterale di un’incisione trasversa fino alle arterie uterine che causa una maggiore perdita di sangue. Le incisioni trasversali sono più facili da ricoprire con un lembo di vescica, ma le incisioni longitudinali che si estendono fino al segmento superiore per 1-2 cm possono essere coperte altrettanto facilmente e non presentano maggiori rischi rispetto alle incisioni trasversali. La nascita per via vaginale dopo un parto cesareo ha una percentuale di successo che si avvicina al 75% e deve essere offerta a tutte le donne che hanno avuto un parto cesareo con un’incisione sul segmento inferiore. Il miglior trattamento per il taglio cesareo ripetuto consiste nel corretto trattamento del travaglio precedente.

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