18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA 254. ASSISTENZA NEL POST-PARTUMSommario: Le manifestazioni cliniche del puerperio (il periodo di 6 sett. dopo il parto), che riflettono, generalmente, la regressione dei cambiamenti fisiologici avvenuti durante la gravidanza, sono modeste e temporanee e non devono essere confuse con condizioni più gravi. Nelle prime 24 ore, la frequenza del polso materno diminuisce sensibilmente e la temperatura corporea può essere leggermente aumentata. Dal momento che i GB aumentano durante il travaglio, nelle prime 24 h dopo il parto si ha una marcata leucocitosi (fino a 20000 ml). Dapprima, la perdita vaginale è francamente ematica (lochia rubra) per 3 o 4 giorni, ma poi cambia nell’arco di 10-12 gg in marrone chiaro (lochia serosa) e infine bianco-giallastra (lochia alba). Il volume totale è di circa 250 ml; per assorbirla si possono impiegare tamponi vaginali (cambiati di frequente) o assorbenti esterni. La diuresi è temporaneamente aumentata e le urine possono contenere proteine e zuccheri. La riduzione dei liquidi circolanti fa aumentare l’Htc e la VES per alcuni giorni. L’utero va incontro a una progressiva involuzione: dopo 5-7 gg è di consistenza compatta e non più dolorabile e si dispone a metà strada tra la sinfisi pubica e l’ombelico. Entro 2 sett. non è più palpabile dall’addome. Le contrazioni dell’utero in involuzione sono spesso dolorose e possono richiedere l’uso di analgesici.
Trattamento in ospedale Si deve ridurre al minimo il rischio di infezioni materne, emorragie e dolori. La madre deve essere osservata per un’ora dopo la fine del terzo stadio del travaglio e fare periodicamente un massaggio dell’utero per essere sicuri che l’utero si contragga e rimanga contratto per evitare un sanguinamento eccessivo. Se l’utero non rimane contratto con il solo massaggio, si somministra ossitocina, 10 U IM od ossitocina diluita in infusione EV (10 o 20 U/1000 ml di liquidi EV) a 125-200 ml/h per 1-2 h subito dopo l’espulsione della placenta. Se è stata utilizzata l’anestesia generale per un parto operativo, la madre viene monitorata (preferibilmente in una sala di risveglio o nella sala da travaglio, da parto, di risveglio o post-partum); devono essere disponibili l’O2, del sangue compatibile o di gruppo O Rh negativo e dei liquidi per infusione EV per 2-3 h dopo il parto. Dopo le prime 24 h, il decorso del post-partum è rapido. Si deve somministrare un vitto adeguato non appena la paziente ne faccia richiesta, talora anche a breve distanza dal parto. Si deve incoraggiare la paziente a camminare il più presto possibile. Si devono, inoltre, far iniziare esercizi di rinforzo della muscolatura addominale già dopo un giorno. Le flessioni del busto eseguite a letto con le anche e le ginocchia flesse fanno contrarre soltanto gli addominali e, di solito, non provocano dolori di schiena. La doccia è consigliata mentre le irrigazioni vaginali sono proibite durante il primo periodo del puerperio. Il dolore provocato da un’episiotomia può essere alleviato da semicupi caldi eseguiti varie volte al giorno; può essere necessario somministrare 30 mg di codeina e 650 mg di aspirina q 4 h (se la donna sta allattando, può essere usato l’acetominofene, in dosi di 650 mg). La cura della vescica è importante. Si devono, se possibile, evitare la ritenzione urinaria, la sovradistensione della vescica e la cateterizzazione. Si può avere un aumento della diuresi quando si sospende la somministrazione di ossitocina. La donna deve essere incoraggiata a urinare e monitorata per prevenire una sovradistensione asintomatica della vescica. La paziente deve essere incoraggiata a evacuare prima di lasciare l’ospedale anche se, in caso di dimissione precoce, la paziente spesso va a casa prima che sia ripresa la normale motilità intestinale. In caso di stipsi possono essere necessari dei lassativi. Se dopo tre giorni non c’è stata l’evacuazione, è bene somministrare un blando catartico. La comparsa delle emorroidi può essere prevenuta mantenendo una buona funzione intestinale e, comunque, può essere trattata con semicupi caldi. L’anestesia regionale (spinale o epidurale) ritarda la deambulazione e può ritardare la minzione spontanea. Si deve eseguire un emocromo prima della dimissione, per verificare che la donna non sia anemica. Le donne sieronegative devono essere immunizzate contro la rosolia il giorno della dimissione. Se la madre è Rh negativa, non è sensibilizzata e ha un bambino Rh positivo, si devono somministrare 300 mg di immunoglobuline Rh0(D) entro 72 ore dal parto, per prevenire la sensibilizzazione; questo farmaco produce un elevato titolo di anti-Rh. Durante il primo periodo dell’allattamento, quando la quantità di latte comincia ad aumentare, si può verificare un ingorgo mammario che può essere doloroso. Il trattamento dell’ingorgo nella madre che allatta è descritto in Nutrizione del lattante nel Cap. 256). Se la madre non ha intenzione di allattare al seno, la lattazione può essere soppressa sostenendo la posizione del seno, poiché la gravità stimola il riflesso della discesa del latte e ne favorisce la fuoriuscita. Molte donne trovano che il bendaggio stretto dei seni, la restrizione dell’assunzione di liquidi per via orale e l’aspirina al bisogno, seguiti da un supporto stabile, sono efficaci, con sintomi che durano solo per 3-5 gg. La depressione post-partum ("baby blues") può comparire, in genere, entro 24 ore dal parto, ha una durata di solito limitata (36-48 ore) ed è molto comune. Se dura più di 72 h o è associata a scarso interesse per il bambino, a pensieri suicidi od omicidi, ad allucinazioni o psicosi, può essere necessario un trattamento specialistico. La psicosi vera è probabilmente l’esacerbazione di una preesistente malattia mentale, in risposta allo stress psichico e fisico della gravidanza e del parto; in questo caso c’è bisogno di una psicoterapia.
Trattamento domiciliare La madre e il neonato possono essere dimessi già 24 h dopo il parto; molte unità ostetriche dimettono le pazienti 6 ore dopo il parto, se non è stata usata anestesia generale e non si sono avute complicanze. Si possono prescrivere farmaci antidolorifici, a seconda della necessità, ma devono essere limitati nelle madri che allattano, dato che la maggior parte dei farmaci è secreta nel latte (v. anche Farmaci nelle madri che allattano nel Cap. 256). Le normali attività possono essere riprese non appena la paziente lo desidera. Raramente si hanno problemi gravi, ma in ogni caso è necessario che le pazienti vengano visitate a domicilio o che si esegua un accurato follow-up. È nell’interesse della donna prevenire nuove gravidanze per diversi mesi al fine di consentire una ripresa completa. La vaccinazione contro la rosolia impone di evitare nuove gravidanze nei successivi 3 mesi. Quindi, anche se i rapporti sessuali possono essere ripresi non appena lo si desidera e se non ci sono problemi, è necessaria la contraccezione perché è possibile andare incontro a una nuova gravidanza. I contraccettivi orali possono essere iniziati già alla dimissione. Il diaframma può essere applicato soltanto dopo la completa involuzione dell’utero, alla 6a-8a sett.; nel frattempo si possono usare gelatine e schiume anticoncezionali e il profilattico. Nelle donne che non allattano, la prima ovulazione si ha all’incirca 4 sett. dopo il parto, 2 sett. prima delle prime mestruazioni. Tuttavia, vi sono dati su concepimenti avvenuti già nella 2a sett. post-partum e quindi l’ovulazione può avvenire prima. Le madri che allattano hanno l’ovulazione e le mestruazioni in genere dopo 10-12 sett. dal parto. A volte, una mamma che allatta ha l’ovulazione e le mestruazioni (e rimane gravida) come una che non allatta.
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