18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA
254. ASSISTENZA NEL POST-PARTUM
EMORRAGIA NEL POST-PARTUM
Perdita di sangue > 500 ml durante o dopo il 3o stadio del travaglio.
Sommario:
Introduzione
Terapia
Dopo l’infezione, l’emorragia del post-partum è la causa più frequente di mortalità materna. Le cause variano e per la maggior parte sono evitabili. L’emorragia dalla sede di inserzione placentare è associata a un utero atonico, risultato della sovradistensione, del travaglio prolungato o disfunzionale, della grande multiparità e di un’anestesia miorilassante. L’emorragia può essere dovuta anche a delle lacerazioni, alla ritenzione del prodotto del concepimento o all’ipofibrinogenemia. Le emorragie nel post-partum dovute a una subinvoluzione dell’inserzione placentare si verificano, in genere, precocemente, ma possono verificarsi anche dopo un mese dal parto. 
Terapia Il trattamento, come per le infezioni, inizia con la prevenzione. La correzione, prima del parto, dell’anemia; il riconoscimento dei fibromi uterini, dell’idramnios o delle gravidanze multiple e l’identificazione di un gruppo sanguigno raro o l’anamnesi di una pregressa emorragia puerperale sono utili. È sempre prudente eseguire i parti con attenzione, senza fretta e con la minima invasività. Dopo il distacco della placenta, 10 U di ossitocina IM o di ossitocina diluita in infusione (10 o 20 U/1000 ml a una velocità di 100-125 ml/ h per 1-2 ore) assicurano, in genere, la contrazione uterina e riducono l’inevitabile perdita di sangue. La placenta deve essere attentamente esaminata per accertarsi che sia completa. Se è incompleta, la cavità uterina deve essere esplorata manualmente e i frammenti mancanti devono essere rimossi. Se la placenta non si distacca spontaneamente entro 45-60 minuti dal parto, è opportuno eseguire il secondamento manuale. Raramente si deve effettuare un raschiamento per rimuovere dei frammenti di placenta infetti e di decidua. Le contrazioni uterine e la quantità del sanguinamento vaginale devono essere controllate per un’ora dopo il completamento del 3o stadio del travaglio.
Se si verifica un’emorragia, è necessario eseguire un massaggio bimanuale e iniziare un’infusione EV di ossitocina. Se il sanguinamento persiste, si deve reintegrare il sangue perduto e si deve esplorare l’utero per individuare eventuali lacerazioni o frammenti di placenta ritenuti. Anche il collo e la vagina devono essere esaminati. L’iniezione di carboprost trometamina, 250 mg, direttamente nel miometrio, deve essere tentata se continua un sanguinamento eccessivo durante la somministrazione di ossitocina. Se le contrazioni non possono essere stimolate in un utero refrattario e atonico, può essere necessario effettuare la legatura delle arterie ipogastriche o l’isterectomia.
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