19. PEDIATRIA 256. ASSISTENZA SANITARIA IN NEONATI, LATTANTI E BAMBINI SANICURE INIZIALI Alla nascita, il neonato normale respira spontaneamente, una volta che le sue vie aeree vengono delicatamente liberate dalle secrezioni e dai detriti mediante un aspiratore di muco. Il cordone ombelicale viene legato e reciso subito dopo il primo respiro; sulla superficie tagliata di fresco devono essere visibili la vena ombelicale e le due arterie ombelicali. Il bambino viene asciugato delicatamente e posto su una coperta asciutta e sterile o sul ventre materno; è indispensabile il mantenimento della temperatura corporea. Tutto il personale deve adottare adeguate tecniche di lavaggio delle mani, poiché i meccanismi di difesa dei neonati nei confronti delle infezioni non sono pienamente sviluppati (v. sopra Situazione immunologica del feto e del neonato). Vengono adottate delle precauzioni universali e il neonato viene toccato con guanti isolanti finché non ha eseguito il primo bagnetto. Deve essere identificata qualunque malformazione pericolosa per la vita o malformazione maggiore, come grosse deformità (p. es., on falocele, mielomeningocele, labio e palatoschisi) e anomalie ortopediche (p. es., piede equino, anomalie del numero delle dita delle mani e dei piedi). Altre possibili anomalie sono l’addome a barca, come si verifica nell’ernia diaframmatica e asimmetrie o aumento del diametro antero-posteriore del torace, come si verifica in caso di ernia diaframmatica e di pneumotorace spontaneo. Le condizioni generali del neonato vengono valutate usando il punteggio di Apgar (v. Tab. 263-13). Molti neonati normali presentano una cianosi transitoria che scompare entro il 5o min, quando viene valutato nuovamente l’indice di Apgar. Una cianosi generalizzata indica una importante patologia cardiaca o polmonare o una più grave depressione del SNC; una cianosi differenziale suggerisce alterazioni cardiache specifiche. Vengono effettuate l’auscultazione cardiaca e polmonare e la palpazione dell’addome. Viene calcolata l’età gestazionale (v. metodo in Fig. 256-1); ogni neonato con età gestazionale < 37 sett. o > 42 sett. o con peso inadeguato per l’età gestazionale stimata necessita di cure particolari (v. Cap. 260). Tranne che nelle manovre rianimatorie, non devono essere usati sondini per valutare la pervietà delle vie digestive fino a che il bambino non si è adattato (un minimo di 5-10 min dopo la nascita), poiché ciò può determinare, in un neonato peraltro normale, una grave apnea da riflesso vaso-vagale. Dopo 10 min di vita può essere introdotto un sondino per verificare la pervietà delle narici e dell’esofago in bambini nati da madre con polidramnios o diabete, in quelli nati in presentazione podalica o con taglio cesareo e in ogni neonato con secrezioni aumentate, per escludere una fistola tracheoesofagea e altre anomalie dell’esofago e dello stomaco. Se viene raggiunto lo stomaco, esso viene aspirato e ne viene misurato il suo contenuto. Nei neonati in presentazione cefalica può essere rimasto poco liquido nello stomaco, ma ciò non esclude un’ostruzione. Il normale volume gastrico nei neonati pretermine varia da 5 ml in un bambino di 1,0 kg a 12-15 ml in un bambino di 2,5 kg di peso. Vengono instillate in ciascun occhio due gocce di nitrato di argento all’1% o, preferibilmente, un collirio antibiotico contenente p. es., eritromicina. Il più presto possibile o almeno nella prima 1/2 h di vita, il neonato deve essere dato alla madre per tenerlo e attaccarlo al seno, facendo attenzione al mantenimento della temperatura corporea sia nella madre che nel neonato (v. Allattamento al seno, più avanti). Quando è pronto per essere messo nel lettino, il neonato viene fasciato per mantenere un’adeguata temperatura corporea, avendo cura di coprire la testa, ampia area della superficie corporea capace di disperdere considerevoli quantità di calore. Se la temperatura corporea del neonato è < 35,5°C, si richiede l’uso di una incubatrice. Normalmente il lettino viene lasciato in posizione orizzontale e il bambino viene posto sul fianco per facilitare il drenaggio del muco. Si somministra IM 1 mg di Fitonadione (vitamina K1) per prevenire l’ipoprotrombinemia che determina la malattia emorragica del neonato (v. in Deficit di vitamina K nel Cap. 3). Il cordone viene clampato con una molletta monouso e si può applicare un po’ di mercurocromo con uno zaffo di cotone sul cordone reciso di fresco e sull’area periombelicale per prevenire infezioni; è sufficiente una sola applicazione. In un punto nascita, il neonato rimane nella stanza della madre. Se non si tratta di un punto nascita e se la madre è sveglia e vigile, il neonato può rimanere con la madre oppure può essere trasferito al nido nel tradizionale reparto del post-partum. Il bagno non viene fatto nelle prime 6 h o comunque finché la temperatura del neonato non sia stabile a 37°C per 2 h. Il bagno non deve rimuovere tutta la vernice caseosa (materiale biancastro grasso che copre alla nascita la maggior parte del corpo), poiché essa fornisce una certo grado di protezione antibatterica. Si può usare un sapone neutro, come a esempio il Dove, risciacquando a fondo. Non devono essere usati sistematicamente olii, polveri e unguenti. Poiché normalmente madri e neonati vengono dimessi entro 48 ore, è necessario, nei primi giorni dopo il rientro a casa, un adeguato follow-up o per via telefonica o mediante visita domiciliare organizzata dalla clinica pediatrica o dall’ambulatorio. L’American Academy of Pediatrics raccomanda che tutti i neonati siano visitati in ambulatorio entro 7 giorni. Iniziale interazione genitore-figlio: sebbene durante la gravidanza la donna possa prepararsi psicologicamente al nuovo nato e condividere con il marito tale stato d’animo, durante e dopo la nascita avvengono importanti eventi che rafforzano il legame genitore-figlio. La partecipazione al parto di una donna e del suo compagno, preparati e consapevoli, permette di adattarsi in modo più tranquillo al nuovo ruolo di genitori. Un ambiente esterno ottimale, che renda la coppia più sicura e fiduciosa, aiuta anche la madre a rilassarsi e a partecipare con il proprio corpo al travaglio e al parto. Ciò che provano i genitori subito dopo la nascita del loro bambino va da una sensazione di estasi a una di delusione; per alcune coppie questi momenti vengono completamente dimenticati per il sopraggiungere di eventi, come complicanze ostetriche nella madre o complicanze nel bambino che richiedono la rianimazione. (Il legame genitore-figlio con il neonato malato è trattato nel Cap. 257.) Si è ipotizzato che un precoce contatto fisico con il bambino, compreso il guardarsi negli occhi, fa sì che si stabilisca una precoce intesa, essenziale per un duraturo e intimo rapporto. Tuttavia, nell’uomo, tale periodo critico potrebbe non esistere. Indiscutibilmente, le madri possono instaurare un buon legame con il proprio bambino anche quando le prime ore non vengono trascorse insieme. Subito dopo un parto normale, si deve aiutare la madre a prendere e a stringere al seno il proprio bambino. Il padre deve avere l’opportunità di condividere questi momenti, che richiedono, da parte sua, una certa preparazione e un qualche supporto da parte del personale, specialmente se egli appare insicuro e a disagio. I primi giorni dopo la nascita rappresentano il momento ideale per istruire i genitori riguardo all’alimentazione, il bagnetto e l’abbigliamento del neonato. Il ritorno a casa è meno traumatico quando il neonato trascorre tutto il giorno accanto al letto della madre e i genitori possono familiarizzare con le sue attività e i suoni che emette.
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