19. PEDIATRIA

256. ASSISTENZA SANITARIA IN NEONATI, LATTANTI E BAMBINI SANI

CURE INIZIALI

ESAME OBIETTIVO

Il neonato deve essere visitato entro le prime 12 h di vita e si deve effettuare una più precisa determinazione dell’età gestazionale, utilizzando parametri fisici e neuromuscolari (v. Fig. 256-1)

Misure antropometriche: la lunghezza si misura dalla testa al calcagno. La circonferenza cranica (considerando la circonferenza più ampia passante sopra le orecchie) deve essere circa 1/2 della lunghezza corporea + 10 cm. La Fig. 260-1 mostra il rapporto esistente fra peso alla nascita e classificazione dell’età gestazionale. Il peso medio di un neonato a termine è intorno ai 3200 g. Confrontato con l’età gestazionale, il peso neonatale può fornire dati importanti in varie situazioni. Per esempio, se il neonato è piccolo per l’età gestazionale, la causa può essere un’infezione intrauterina o un’anomalia cromosomica. Un macrosoma può essere tale o perché figlio di madre diabetica o per iperinsulinismo, come nella sindrome di Beckwith; per una cardiopatia congenita cianogena come la trasposizione dei grossi vasi, per obesità materna; o per una predisposizione familiare, come negli indiani Crow e Cheyenne.

Apparato cardiorespiratorio: la respirazione è prevalentemente di tipo addominale e la frequenza degli atti respiratori è di 40-50/min. I rumori respiratori sono aspri e si ascoltano uniformemente su tutto il torace. I toni cardiaci sono udibili con lo stetoscopio, meglio al di sotto dello sterno. La frequenza cardiaca è tra 100 e 150/min (media 120). Può essere evidenziata un’aritmia sinusale. Si riscontrano frequentemente soffi cardiaci, ma sono associati a cardiopatie congenite soltanto in circa il 10% dei casi (v. Cap. 261). I neonati che presentano cardiopatie congenite gravi, come l’atresia aortica o l’ipoplasia del ventricolo destro o sinistro, possono presentare cianosi o insufficienza cardiaca.

I polsi femorali sono palpabili e si devono rilevare e confrontare le loro caratteristiche; quando i polsi sono deboli, bisogna pensare a una coartazione aortica o a un’anomalia del ventricolo sinistro. Un polso debole deve essere convalidato dalla misurazione della PA con Doppler su tutti gli arti (p. es., utilizzando un apparecchio Doptone). Il Doppler utilizza un trasduttore di ultrasuoni nel bracciale gonfiabile per evidenziare la turbolenza vasale durante lo sgonfiamento e, con ciò, determina accuratamente la pressione sistolica e diastolica. In alternativa la PA può essere misurata mediante effetto flush. Il sangue viene fatto defluire da un’estremità sollevandola finché la cute non diventa pallida. Si gonfia il bracciale precedentemente applicato come per prendere la pressione normalmente; poi, con l’arto posto a livello del corpo del paziente, la pressione del bracciale viene diminuita gradualmente e si esegue la lettura (che rappresenta la PA sistolica) quando il colore dell’arto ritorna normale.

Apparato muscoloscheletrico: gli arti devono essere simmetrici e attivamente mobili. Mentre il bambino si trova in posizione supina con le anche e le ginocchia flesse, le cosce devono essere completamente abdotte sulla superficie del lettino di visita; una limitata abduzione e il rilievo dello "scatto" che si ha quando la testa del femore scivola nella cavità acetabolare costituiscono i segni fondamentali per la diagnosi di displasia congenita dell’anca (V. anche Patologie muscoloscheletriche nel Cap. 261). Sono particolarmente predisposte alla displasia dell’anca i neonati di sesso femminile e i nati da parto in presentazione podalica. Se si è in dubbio riguardo alla mobilità dell’anca, è consigliabile eseguire un ecografia e consultare un ortopedico. L’utilizzo di un doppio o triplo pannolino può rappresentare un trattamento adeguato per una minima displasia congenita dell’anca. Nei casi più gravi l’ortopedico dovrà applicare il divaricatore, ma soltanto dopo aver rivalutato l’ecografia. Se un ortopedico non è subito disponibile, si applica un pannolino triplo 24 h/die, fino all’applicazione del divaricatore. Se vengono utilizzati pannolini usa e getta, uno di questi deve essere posto a più stretto contatto con la pelle, con due pannolini di stoffa come strati esterni, per fare massa. Bisogna intervenire immediatamente anche quando è presente un piede torto o qualunque altra anomalia ortopedica importante. (V. Patologie muscoloscheletriche nel Cap. 261.)

Sistema nervoso: devono essere ricercati i riflessi di Moro, di suzione e dei quattro punti cardinali. Normalmente, i riflessi tendinei profondi sono presenti e simmetrici. (Le anomalie neurologiche congenite sono trattate nel Cap. 261.)

Cute: la cute è normalmente di colorito roseo, ma nelle primissime ore di vita può essere presente una cianosi delle estremità. Durante i primi giorni si possono avere secchezza e desquamazione, specialmente a carico delle pieghe dei polsi e delle caviglie. In caso di presentazione di vertice, a causa della pressione esercitata durante il parto, possono essere presenti petecchie sul cuoio capelluto e sul volto, ma non sono normalmente presenti al di sotto della regione ombelicale. La vernice caseosa ricopre la maggior parte del corpo dopo le 24 sett. di gestazione e si riduce dalle 40 sett. in poi.

Capo: nel parto in presentazione di vertice, la testa può subire rimodellamenti con sovrapposizione delle ossa craniche a livello delle suture e può essere presente tumefazione e/o ecchimosi del cuoio capelluto (caput succedaneum). Nel parto in presentazione podalica, il capo non si modifica, mentre si verificano tumefazioni ed ecchimosi a carico della parte presentata (cioè glutei, genitali o piedi). Il diametro delle fontanelle può variare dall’ampiezza di un dito fino a vari centimetri. Il cefaloematoma è una raccolta di sangue localizzata fra il periostio e l’osso, che determina una tumefazione non oltrepassante le linee di sutura. Può essere presente a livello di uno o entrambe le ossa parietali, occasionalmente è presente a livello dell’osso occipitale. Il cefaloematoma non è solitamente evidente nelle prime ore e fintanto che l’edema non scompare, poi si riassorbe gradualmente nel corso di diversi mesi e non deve essere aspirato.

Può essere presente un’asimmetria facciale, legata alla posizione in utero. Bisogna sospettare la paralisi del nervo facciale quando durante il pianto si notano asimmetrie delle commessure naso-labiali e grinze intorno agli occhi.

Gli occhi devono aprirsi simmetricamente. Le pupille devono essere di uguale dimensione e devono reagire alla luce; deve essere esplorato il fundus. Se all’esame oftalmoscopico si ottiene un riflesso rosso, si possono escludere eventuali opacità del cristallino. Sono frequenti le emorragie della sclera.

Le orecchie vengono esaminate per determinare l’età gestazionale e per osservarne la posizione (v. Fig. 256-1); un basso impianto è spesso segno di anomalie renali o genetiche. I canali uditivi devono essere pervi e le membrane timpaniche devono essere visibili. sebbene alcuni strumenti portatili poco costosi possano valutare la funzione uditiva neonatale, la loro affidabilità e validità non è stata dimostrata nell’ambito di screening di massa. I potenziali uditivi evocati del tronco encefalico (v. nel Cap. 82) devono essere utilizzati nei pazienti ad alto rischio, che devono essere identificati mediante attenta ricerca anamnestica di sordità familiare, rosolia congenita, ittero neonatale o terapia con aminoglicosidi della madre o del neonato.

Si deve esaminare la bocca per escludere malformazioni del palato e dell’ugola, eventuali cisti delle gengive e frenulo corto congenito (lingua legata). Piccole escrescenze simili a perle (perle di Epstein) e piccole ulcerazioni (afte di Bednar) sul palato duro rappresentano reperti normali. Deve essere valutata la capacità di suzione del lattante.

Addome: il 10% di tutti i neonati presenta anomalie o sintomi che richiedono uno stretto controllo durante i primi giorni di vita, volto a evidenziare anomalie di forma, dimensioni o posizione dei reni o di altri organi. (V. anche Malformazioni renali e genitourinarie nel Cap. 261.) Normalmente il fegato deborda di 1-2 cm dall’arcata costale e il polo inferiore della milza è facilmente palpabile. Normalmente sono palpabili entrambi i reni, il sinistro più facilmente del destro; qualora non vengano palpati, può essere presente una ipoplasia o un’agenesia. Un grosso rene si può avere per ostruzione delle vie urinarie, per un tumore o per una malattia cistica. L’incapacità dei lattanti maschi a urinare può indicare la presenza di valvole uretrali posteriori. È frequente un’ernia ombelicale, da debolezza della muscolatura circolare della parete addominale, che raramente determina la presenza di sintomi o richiede terapia.

Genitali: nel maschio a termine, i testicoli devono essere presenti nello scroto. Nel neonato si verificano spesso idrocele ed ernia inguinale. Una massa scrotale solida ed ecchimotica deve far pensare alla torsione testicolare, specialmente nel nato da presentazione podalica. Sebbene rara e apparentemente non dolorosa nel neonato, la torsione rappresenta un’urgenza chirurgica. La torsione può essere differenziata da una semplice contusione per la distribuzione delle ecchimosi e per la consistenza dura del testicolo. Nell’idrocele la tumefazione sarà transilluminabile. Nelle femmine, le grandi labbra sono prominenti. Può aversi una secrezione mucoide o occasionalmente sieroematica (pseudomestruazione), comunque transitoria e non irritante. I coaguli ematici, tuttavia, meritano una valutazione. Un piccolo frammento di tessuto a livello della forchetta vulvare posteriore si pensa sia dovuto a stimolazione ormonale materna e scomparirà dopo alcune settimane di vita.

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