Per il lattante, il bere e il mangiare sono esperienze intense, rappresentano gran parte della sua socializzazione e sono parte integrante dei suoi progressi nello sviluppo. Pertanto, l’alimentazione provoca benefici emozionali e psicologici, cosicché è opportuno soddisfare sia il bisogno di succhiare che quello nutrizionale. I problemi causati dalla mancata soddisfazione di questi bisogni vengono trattati più avanti in Patologia gastrointestinale e comuni errori alimentari.

Il neonato normale presenta dei vivaci riflessi di suzione e dei punti cardinali e può essere alimentato per via orale immediatamente dopo la nascita. Di solito l’alimentazione non deve essere ritardata per più di 4 h. L’emissione dalla bocca e il rigurgito di muco sono comuni il primo giorno di vita, ma devono scomparire spontaneamente. Se persiste un rigurgito eccessivo, lo stomaco può essere svuotato mediante una leggera aspirazione attraverso un sondino per alimentazione numero 5 o numero 8 French e mediante lavaggio con SG 5%, finché il muco non viene eliminato. Questa procedura risolve la maggior parte di tali problemi, rendendo non necessarie variazioni nell’alimentazione. Se il muco persiste, è necessaria una completa valutazione del tratto GI e respiratorio superiori.

Fabbisogni alimentari

Rispetto all’adulto, i fabbisogni nutrizionali giornalieri sono più importanti nel bambino (v. Tab. 1-3, 1-4 e 256-8)

Il tasso di crescita diminuisce rapidamente durante il primo anno di vita e, in seguito, diminuisce più gradualmente fino all’inizio dello scatto di crescita adolescenziale. Il picco della velocità di crescita in altezza viene raggiunto a 12,1 ± 0,9 anni di età nelle ragazze e a 14,1 ± 0,9 anni di età nei ragazzi. I relativi fabbisogni di proteine ed energia (grammi o kcal/kg di peso corporeo) si riducono progressivamente dalla fine dell’infanzia durante l’adolescenza (v. Tab. 256-9). Viceversa, a causa dell’incremento ponderale, i fabbisogni assoluti aumentano con l’età. La quantità di proteine prevista dal Food and Nutrition Board diminuisce da 1,2 g/kg/die a 1 anno fino a 0,9 g/kg/die a 18 anni. Il fabbisogno relativo medio di energia diminuisce da 100 kcal/kg a 1 anno fino a 40 kcal/kg nella tarda adolescenza. Il fabbisogno vitaminico dipende dall’apporto di calorie, proteine, grassi, carboidrati e aminoacidi.

ALLATTAMENTO AL SENO

(V. anche più avanti Farmaci e allattamento materno.)

Il latte umano, fra tutti i latti dei mammiferi, ha il più alto contenuto di lattoso fornendo energia rapidamente utilizzabile e compatibile con il corredo enzimatico neonatale; ha un grande quantitativo di vitamina E che può essere di aiuto nella prevenzione dell’anemia, incrementando la durata di vita degli eritrociti ed è un importante fattore antiossidante. Il latte umano presenta un rapporto calcio/fosforo di 2:1, che previene la tetania da deficit di calcio (tale rapporto nel latte vaccino è quasi invertito). Il latte materno favorisce la modificazione del pH fecale e della flora batterica intestinale, proteggendo così il bambino da enteriti batteriche; esso inoltre (soprattutto il colostro) trasferisce anche anticorpi dalla madre al bambino. Infatti tutte le malattie infettive sono meno frequenti nel lattante allattato al seno rispetto a quello allattato artificialmente. Un obiettivo da perseguire secondo alcuni esperti di salute, è che il 75% delle donne lasci l’ospedale allattando al seno e almeno il 50% stia ancora allattando al seno i propri bambini a 6 mesi di vita.

Se la dieta materna è adeguata, non è necessario un supplemento dietetico nel bambino allattato al seno, eccetto nei paesi poco soleggiati, dove nei lattanti, specialmente di pelle più scura, è consigliabile somministrare, soprattutto in inverno, 400 U di vitamina D al giorno. L’American Academy of Pediatrics (AAP) non raccomanda più la supplementazione con fluoro, tranne nel caso in cui l’acqua della zona ne fosse carente.

Quasi tutte le madri possono produrre un buon latte anche se la loro dieta non è perfetta. Il latte umano, a prescindere dalla dieta materna, contiene acidi grassi omega-3, colesterolo e taurina, che sono importanti per un buon accrescimento cerebrale. La dieta materna deve essere ben bilanciata e la madre deve evitare alimenti che possono causare coliche, come aglio, cipolle, legumi, cavolo, cioccolata ed eccessive quantità di frutta esotica o di stagione (melone, rabarbaro, pesche), a meno che non venga testata la toleranza del bambino. L’affaticamento materno e lo stress emotivo, più di ogni altra cosa, causano insoddisfazione nel bamibno allattato al seno.

Durante l’allattamento al seno l’apporto alimentare materno deve aumentare; necessitano 600 kcal in più, di queste 20 g devono essere proteine; vanno anche addizionati 400 mg di Ca (i derivati del latte ne rappresentano una ottima fonte). Se questi non vengono tollerati, bisogna abbondare in noci e verdure fresche oppure bisogna assicurare l’apporto di Ca mediante somministrazione di capsule di Ca gluconato. Con una dieta ben bilanciata (contenente vitamina C e proteina animale per la B₆ e la B₁₂), la supplementazione vitaminica non è necessaria. La dieta media statunitense contiene basse quantità di B₆, e la dieta vegetariana inoltre può contenere basse quantità di B₁₂. Può essere somministrato un supplemento vitaminico giornaliero pari a quello precedente la nascita, ma non è solitamente necessario.

Il medico deve parlare con la madre di allattamento al seno prima della nascita, presentando i numerosi benefici di cui gode il bambino allattato al seno (benefici nutrizionali e psicologici e la protezione nei confronti di infezioni, allergie e altre malattie croniche). Il beneficio di cui gode la madre comprende una ridotta fertilità, un più rapido ritorno alla normale condizione antecedente il parto e un ridotto rischio di obesità, osteoporosi e di tumore al seno.

Le tecniche di allattamento al seno devono diventare familiari alla madre prima del parto. I medici che parlano con le madri che allattano al seno devono conoscere bene la letteratura riguardo a questo argomento, prima di raccomandare qualsiasi lettura alle loro pazienti. Il medico deve spiegare alle madri la fisiologia della lattazione. Spesso è di aiuto il fatto che la madre parli con una donna che ha già allattato con successo e ne osservi le modalità. La preparazione del capezzolo non è necessaria prima del parto e la spremitura manuale del seno pre-partum, che può provocare mastite o un parto prematuro, non è consigliabile. Un lubrificante viene secreto dalle ghiandole di Montgomery per proteggere la superficie dell’areola e del capezzolo; questo lubrificante non deve essere asportato con l’asciugamano o durante gli esercizi sul capezzolo.

Se nella madre è stata effettuata una leggera medicazione e se essa ha eseguito un parto normale e il bambino è sveglio e attivo, l’allattamento al seno può iniziare immediatamente, e durare pochi minuti, finché il neonato non è sazio. Il neonato riceverà un piccolo quantitativo di colostro, liquido giallo pallido altamente calorico e ad alto contenuto di proteine, presente nella mammella prima della nascita e nei primissimi giorni di vita, che contiene anticorpi, linfociti, macrofagi e sostanze nutritive e che protegge dalle infezioni. Il colostro stimola anche il transito del meconio.

Il neonato che sia stato o no allattato in sala parto, può essere riportato alla madre entro le prime 4 h di vita. La madre deve assumere una posizione confortevole, rilassata, p. es. sdraiandosi in posizione semisupina e ruotando da un lato all’altro per offrire ciascun seno. Il neonato deve essere posto di fronte alla madre, in modo tale che le loro superfici ventrali vengano a contatto. La madre deve sostenere il proprio seno con il pollice e l’indice sopra il capezzolo e le altre dita al di sotto, per garantire che sia ben centrato nella bocca del neonato, rendendo minimo ogni dolore. Il centro del labbro inferiore del neonato deve essere stimolato dal capezzolo, cosicché egli lo cercherà e la bocca sarà bene aperta e prenderà il capezzolo e la areola. La lingua del neonato comprime il capezzolo contro il palato duro. La suzione deve essere interrotta prima di staccare il bambino dalla mammella. L’allattamento deve essere iniziato da destra e da sinistra alternativamente. Inizialmente, ci vogliono almeno 2 minuti perché si instauri il riflesso di rilascio del latte (v. Fig. 256-6). Deve essere inizialmente evitata un’eccessiva alimentazione. Le ragadi sono di solito dovute a un’errata posizione e sono più facili da prevenire che da curare. Tuttavia, la produzione di latte è dipendente da un adeguato tempo di suzione. I tempi di allattamento vengono progressivamente aumentati fino a che il latte "maturo" non sostituisce il colostro. Sono necessari almeno 10 minuti perché dal primo seno defluisca il latte ricco di grassi. Il bambino deve continuare l’allattamento finché non è pronto a fare il ruttino. Se il bambino ha ancora fame, può essere offerto il secondo seno. Nelle primipare, la lattazione si stabilisce completamente fra le 72 e le 96 h; molto prima nelle multipare. Se la madre è affaticata la prima o la seconda notte in ospedale, i 2 pasti mattutini possono essere sostituiti con un supplemento di acqua finché non si ha la montata lattea, ma mai con più di 6 h di intervallo tra una poppata e l’altra nei primissimi giorni. I pasti devono essere somministrati a domanda, piuttosto che a orario e la loro durata dipende dall’esigenza del neonato. Nella maggior parte delle donne, un totale di 90 min/die di allattamento al seno è il minimo per la produzione di latte in quantità sufficiente.

I neonati dimessi entro 48 ore, soprattutto quelli allattati al seno, devono essere visitati dal medico entro 7 giorni per valutare i progressi, in particolare se la madre è primipara. Lunghi periodi di sonno negli intervalli tra le poppate possono essere segno di un buon apporto di latte, ma anche di un inadeguato apporto nutritivo e di fame. Un neonato normale bagna dai 6 agli 8 o più pannolini al giorno, evacua giornalmente almeno 3 volte, ha un pianto vigoroso, un buon turgore cutaneo e un valido riflesso di suzione. L’incremento ponderale conferma la adeguata alimentazione. In 7 giorni, il peso si stabilizza, e in 10-14 giorni deve raggiungere il valore della nascita. L’incremento ponderale deve essere di 30 g/die nei primi mesi. Il peso della nascita deve raddoppiarsi entro i 4 mesi.

L’ingorgo mammario, che si presenta durante le prime fasi della lattazione e può durare 24-48 h, può essere ridotto al minimo mediante l’allattamento precoce e frequente. Un reggiseno confortevole, specifico per l’allattamento, indossato 24 h/die come supporto può evitare l’ingorgo mammario; bisogna evitare reggiseni di plastica. La spremitura manuale del latte, insieme a impacchi di acqua calda possono essere di beneficio. La madre può dover utilizzare impacchi caldi e spremere il latte manualmente subito prima di attaccare il bambino per permettergli di afferrare con la bocca l’areola rigonfia. L’eccessiva spremitura di latte negli intervalli tra le poppate favorisce l’ingorgo continuo e deve essere effettuata solamente per alleviare il fastidio. In caso di ragadi la posizione del bambino deve essere mantenuta come sopra consigliato. Talvolta il neonato porta all’interno il proprio labbro inferiore e lo succhia; ciò può irritare il capezzolo. La madre con il proprio pollice può sollevargli il labbro esterno. Nell’intervallo tra i pasti la madre può utilizzare, per 5 min, un asciugacapelli al minimo per far asciugare i proprio capezzoli, lasciandovi seccare il latte. Dopo l’allattamento, garze fresche ridurranno l’ingorgo e porteranno ulteriore sollievo.

Generalmente, a casa, lo schema migliore è quello a libitum, che consente al bambino di dormire il più a lungo possibile durante la notte. I lattanti non devono essere alimentati con una frequenza superiore a 2 h. Alcuni bambini, d’altra parte, presentano periodi regolari giornalieri di agitazione e possono avere bisogno di essere attaccati più frequentemente. I bambini allattati al seno non necessitano di aggiunte di acqua.

L’AAP raccomanda un allattamento al seno esclusivo per 6 mesi, continuando l’allattamento al seno insieme a cibi solidi per 1 anno e, in seguito, per quanto tempo si desidera (v. più avanti Inizio della somministrazione di cibi solidi e divezzamento,).

ALLATTAMENTO ARTIFICIALE

Quando un bambino deve essere alimentato con latte artificiale, il primo alimento offerto deve essere una formula per lattanti di corretto potere calorico, in accordo con le istruzioni del pediatra. Una poppata di prova con acqua o SG 5% non è solitamente necessaria, a meno che la capacità di suzione e deglutizione del bambino non sia in dubbio, p. es., come indicato da un’eccessiva quantità di muco rigurgitato. Se questo pasto non viene rigurgitato, si deve continuare a somministrare al bambino il latte artificiale, a ogni pasto successivo. I bambini allattati artificialmente vengono alimentati a libitum e tendono a svegliarsi ogni 3-4 ore per mangiare. La quantità consumata nella prima poppata arriva fino a 15 ml. La quantità offerta nelle successive 48 ore viene gradualmente aumentata fino a circa 60-75 ml per poppata.

I latti artificiali preconfezionati sono disponibili negli ospedali (negli USA, ndt) in contenitori sterili di 115 g che assicurano 0,7 kcal/g (potere calorico intero) e un adeguato apporto vitaminico per il neonato normale. Il neonato a termine può tollerare, appena nato, 0,7 cal/g. La madre non deve super-alimentare il bambino, semplicemente per il fatto che sono presenti nel biberon circa 110 g di latte artificiale. Le poppate devono aumentare gradualmente durante la prima settimana di vita, approssimativamente da 30 a 60 g fino a 90 o 120 g per 6 volte/die, fornendo così circa 120 kcal/kg a 1 sett. di vita. Bisogna dare al bambino un po’ di acqua fra i pasti, specialmente durante la stagione calda o in ambienti caldi e secchi. Se il bambino mangia in eccesso rispetto all’apporto calcolato di latte, deve essere offerta acqua, per evitare la sovralimentazione. Il neonato deve ricevere almeno 65 ml di liquidi/kg durante le prime 24 h, 75 ml/kg in seconda giornata e fino a 100 ml/kg in terza giornata. Ai bambini che assumono quantità minori bisogna somministrare EV glucoso al 5% in NaCl allo 0,25%, a goccia lenta, per colmare il deficit. Bisogna eventualmente ricercare le cause di una scarsa alimentazione.

Nel momento in cui viene dimesso dall’ospedale, il neonato è abituato all’allattamento mediante biberon e solitamente mangia circa 60-90 g, approssimativamente ogni 3-4 ore. L’assunzione totale giornaliera è di 120-150 g/kg di peso corporeo. Uno schema a libitum è in genere adeguato per la maggior parte dei bambini. Se è necessario un quantitativo di liquidi maggiore, può essere sufficiente somministrare acqua, specialmente nella stagione calda. Un lattante deve essere tenuto in braccio semidiritto a ogni poppata; il biberon non deve mai essere sostenuto da guanciali o similari. Questa tecnica fornisce una protezione nei confronti della tuba di Eustachio e permette anche un buon contatto visivo e la socializzazione durante l’allattamento.

Le formule per l’infanzia, disponibili in commercio come polvere, liquido concentrato e liquido prediluito, hanno reso un evento raro la preparazione a casa dei latti artificiali. Esse sono tutte da preferire al latte vaccino intero. L’AAP raccomanda che il latte vaccino intero non venga utilizzato nel primo anno di vita. Affinché la formula standard fornisca 20 kcal/30 g è necessario un cucchiaino di polvere per ogni 60 g di acqua, 30 g di liquido concentrato ogni 30 g di acqua e nessuna modificazione nei latti liquidi prediluiti. Devono essere messe per iscritto dal medico le istruzioni per formule speciali. Ogni prodotto contiene il fabbisogno minimo giornaliero di vitamine e alcuni prodotti contengono un quantitativo di Fe di 8,8-10,6 mg/l, che rappresenta una dose di mantenimento. L’AAP raccomanda che tutti i bambini allattati artificialmente ricevano una formula contenente ferro. Un bambino allattato artificialmente, che non riceve latte addizionato con ferro, può richiedere un apporto supplementare di questo elemento sotto forma di gocce di solfato ferroso alla dose di 15 mg/die, per il mantenimento, poiché nei bambini non allattati al seno i depositi neonatali cominciano a esaurirsi verso l’età di 4 mesi e 1/2 di vita. Sono disponibili anche latti speciali ipoallergenici o privi di carboidrati, come le formule semialimentari con trigliceridi, aminoacidi e monosaccaridi. Queste formule possono presentare un diverso contenuto di vitamine e un diverso metodo di preparazione. Se non si vuole ricorrere a specialità farmaceutiche, la formula più affidabile, di semplice preparazione, nonché di impiego versatile, si ottiene aggiungendo a 390 g di latte evaporato 1-3 cucchiai da tavola di zucchero (per fornire calorie in più) e 540 g di acqua. Il latte così ottenuto fornisce circa 20-21 kcal/30 g in relazione al quantitativo di zucchero addizionato. Si ricorda che ogni bambino deve ricevere un apporto calorico quotidiano di 110-120 kcal/kg e idrico di 130-160 ml/kg. Sebbene non raccomandati dall’AAP, quando si usa un latte evaporato, scremato o intero, il lattante deve ricevere anche un supplemento giornaliero di vitamina A, C e D per tutto il primo anno di vita e nell’inverno del secondo anno, nei climi freddi. Nella preparazione del latte può essere utilizzata l’acqua fluorurata; oppure possono essere somministrati sali di fluoro in gocce (0,25 mg/die PO) quando l’acqua non è fluorurata o quando i latti prediluiti non contengono fluoro.

INIZIO DELL’ALIMENTAZIONE CON CIBI SOLIDI E DIVEZZAMENTO

Il momento in cui iniziare la somministrazione di cibi solidi dipende dai bisogni del bambino e dalla sua maturità, generalmente non prima dei 6 mesi di vita. Lo sviluppo neurologico adeguato per il movimento della lingua e della bocca, in caso di alimentazione con cibi solidi, viene raggiunto dal neonato a termine a 4 mesi circa. Il lattante può inghiottire cibi solidi prima di questa età, se l’alimento viene posto sulla parte posteriore della lingua, ma il rifiuto è un comportamento comune. Alcuni genitori fanno assumere al bambino cibi solidi nel tentativo di prolungare il sonno durante la notte; ma non esiste alcuna dimostrazione scientifica a sostegno di questa pratica. Alcuni lattanti che sono stati alimentati in modo forzato si ribellano molto presto e presenteranno in seguito problemi alimentari. Non esiste un’esigenza nutrizionale di cibi solidi in bambini al di sotto dei 6 mesi di vita, soprattutto in quelli allattati al seno.

Lo svezzamento di un lattante allattato al seno dipende dalle necessità sia della madre che del lattante. L’allattamento esclusivo fino a 6 mesi, cioè fino all’introduzione dei cibi solidi nella dieta, è considerato da molti ideale. Nel momento in cui si decide di iniziare lo svezzamento, esso sarà più facile se effettuato gradualmente in un periodo di settimane o mesi. All’età di circa 7 mesi, un pasto di latte materno al giorno deve essere sostituito da un biberon o una tazza di succo di frutta o di latte artificiale. L’alimentazione in tazza potrà avvenire in modo completo a 10 mesi; alcuni bambini continuano a prendere 1-2 poppate di latte materno al giorno fino all’età di 18-24 mesi. Alcuni vengono allattati anche per periodi più lunghi, ma devono ricevere anche un’alimentazione completa con cibi solidi e liquidi.

A molti bambini vengono offerti cibi solidi dopo l’allattamento con il biberon, il che soddisfa il loro bisogno di succhiare ma non è in grado di saziarli a lungo. I cibi solidi devono essere somministrati con il cucchiaio e introdotti singolarmente per valutarne la tolleranza. Molti prodotti commerciali, soprattutto le pappe pronte, sono ricchi di amido, che non contiene vitamine o sali minerali, ha un alto potere calorico e contiene molta cellulosa, che viene scarsamente digerita dal bambino. Alcuni prodotti hanno un elevato contenuto di sodio (oltre 200 mg/vasetto) e devono essere evitati. (Il fabbisogno giornaliero di Na nel lattante è di 17,6 mg/kg). I passati preparati a casa con alimenti genuini sono adeguati. La carne deve essere introdotta al posto di cibi ricchi in carboidrati, ma poiché molti bambini tendono a rifiutare la carne, questa deve essere introdotta con precauzione e attenzione. Farina, uova e cioccolata devono essere evitati prima dell’anno di vita per prevenire forme di allergia alimentare.

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