19. PEDIATRIA 258. TERAPIA FARMACOLOGICA IN NEONATI, LATTANTI E BAMBINI(V. anche sezione 22 e Farmaci e allattamento materno nel Cap. 256). DOSAGGI DEI FARMACI Nessuna regola garantisce l’efficacia e la sicurezza dei farmaci nei bambini, soprattutto nei neonati. L’approccio più razionale è offerto da dosaggi basati sui dati farmacocinetici per un gruppo di età specifica, modificati in base alla risposta desiderata e alla capacità individuale di interagire con il farmaco. Molti farmaci utilizzati in pediatria non sono stati studiati adeguatamente o completamente nei bambini. Molte formule sono state suggerite per estrapolare dal dosaggio degli adulti quello pediatrico (p. es., le formule di Clark, di Cowling e di Young), assumendo erroneamente che il dosaggio stabilito per gli adulti sia sempre corretto e che il bambino sia un adulto miniaturizzato. Come mostra la Fig. 258-2, il dosaggio deve essere variato costantemente a seconda dell’età. Determinare il dosaggio in base al peso corporeo è pratico ma non ideale. Le attuali raccomandazioni riguardo ai dosaggi sono solitamente basate sul peso corporeo o sull’età del bambino. Comunque, anche in un dato gruppo di popolazione, così come i neonati, i dosaggi di un farmaco differiscono a causa del diverso grado di immaturità della clearance del farmaco. Per esempio, la dose e l’intervallo tra dosi degli antibiotici comunemente usati nel periodo neonatale (gentamicina e vancomicina) vengono solitamente regolati come funzione dell’età gestazionale e dell’età postnatale (v. Tab. 258-1). Considerazioni farmacocinetiche e monitoraggio terapeutico: molti farmaci presentano nel neonato e nel bambino più grande una curva di scomparsa plasmatica di tipo biesponenziale; p. es., il logaritmo della concentrazione plasmatica del farmaco decresce linearmente in funzione del tempo, con una breve ma veloce fase di distribuzione(a) e una più lenta fase di eliminazione(b). Questo esemplifica un modello a 2 compartimenti e una cinetica di primo ordine, nella quale una certa frazione del farmaco (non il totale), permanendo nell’organismo, viene eliminata per unità di tempo e, dopo la fase di distribuzione, la concentrazione plasmatica diventa proporzionale alla concentrazione del farmaco in altre regioni dell’organismo. Questo è un modello applicabile a molti farmaci utilizzati nel neonato e nel bambino più grande, sebbene alcuni (p. es., gentamicina, diazepam, digossina) possano adattarsi a un modello multicompartimentale; altri (p. es., salicilati) presentano una cinetica di saturazione (cioè una certa quota, non una frazione, del farmaco viene eliminata per unità di tempo). Nel bambino molto piccolo e nel soggetto prepubere la fase apuò essere molto breve relativamente alla fase b e il suo contributo all’eliminazione totale e al calcolo della dose può non essere significativo. Similmente, farmaci somministrati comunemente nel neonato presentano una fase b estremamente prolungata nei confronti della fase a. Pertanto, per il calcolo del dosaggio, l’intero organismo del neonato può essere considerato come un singolo compartimento. Per la maggior parte dei farmaci che seguono una cinetica di primo ordine, le modificazioni di dosaggio si possono basare sulla concentrazione plasmatica del farmaco che in uno stato di equilibrio è proporzionale alla dose. Ad esempio, se la concentrazione plasmatica di fenobarbital è soltanto 5 mg/l con una dose di 10 mg/kg/die, raddoppiando il dosaggio a 20 mg/kg/die deve anche raddoppiare la concentrazione plasmatica del farmaco a 10 mg/l. Quando si richiede una pronta azione del farmaco può essere utile raggiungere rapidamente una certa concentrazione plasmatica somministrando una dose carico (mg/kg). Per molti farmaci, nel neonato e nel bambino piccolo si richiedono boli (mg/kg) generalmente maggiori che nel bambino più grande e nell’adulto. D’altra parte, l’eliminazione prolungata dei farmaci nelle prime settimane di vita giustifica dosi di mantenimento più basse e intervalli di somministrazione più lunghi, onde prevenire effetti tossici. Il monitoraggio della concentrazione del farmaco nel siero o in altri liquidi biologici (p. es., saliva, urine, LCR) è utile quando non si raggiunge l’azione desiderata o quando si verificano effetti collaterali. Ciò è anche importante nel valutare la compliance. Vie di somministrazione dei farmaci: esse dipendono dalle necessità cliniche e dalle circostanze. Nel neonato prematuro patologico quasi tutti i farmaci vengono somministrati per via endovenosa poiché l’assorbimento GI è ridotto e anche poiché la via intramuscolare è controindicata in quanto questi neonati hanno una ridotta massa muscolare. La via orale viene utilizzata soprattutto nel prematuro dopo qualche giorno di vita, nel neonato a termine e nei bambini più grandi. Nei neonati (v. sopra) l’assorbimento del farmaco per via cutanea è aumentato ed è in corso di valutazione. Tuttavia per i bambini con gravi patologie e per quelli affetti da vomito, diarrea o da altri problemi gastrointestinali si raccomanda la via parenterale.
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