19. PEDIATRIA 258. TERAPIA FARMACOLOGICA IN NEONATI, LATTANTI E BAMBINI(V. anche sezione 22 e Farmaci e allattamento materno nel Cap. 256). COMPLIANCE (V. anche Cap. 301) Una mancata osservanza dei trattamenti farmacologici pediatrici è straordinariamente frequente (50-75%); p. es., si è evidenziato che, in bambini in terapia penicillinica per 10 giorni a causa di una infezione streptococcica, il 56% non riceveva più il farmaco al 3o giorno; il 71% al 6o giorno e l’82% al 9o giorno. Gradi ancora più elevati di non-compliance si verificano in caso di malattie croniche (p. es., diabete giovanile, asma) che richiedono trattamenti complessi, a lungo termine e che alterano il normale ritmo di vita. Una scarsa compliance deve sempre essere considerata come possibile causa di insuccesso terapeutico. I provvedimenti generali per migliorare la compliance includono contatti telefonici da parte del medico o dello staff per ricordare la terapia o una visita di follow-up; il controllo della confezione dei farmaci a ogni visita ambulatoriale per valutare la quantità rimanente; una indagine sulle urine in particolare per valutare la compliance in caso di assunzione di antibiotici e per quanto riguarda i pazienti o i genitori la registrazione giornaliera della terapia (quanto e quando). Fattori legati alla terapia in caso di non-compliance: la compliance diminuisce quando lo schema terapeutico è complesso, scomodo, dispendioso, di lunga durata, quando è sgradevole la somministrazione, quando sono presenti effetti collaterali o quando sono richiesti cambiamenti nello stile di vita. Gli schemi terapeutici devono essere semplificati (p. es., sincronizzare la somministrazione di farmaci diversi) e devono essere adattati in base agli orari dei pazienti e dei genitori, quando possibile. Devono essere sottolineati gli aspetti fondamentali del trattamento (p. es., effettuare un intero ciclo di antibioticoterapia). Visite di follow-up precoci o contatti telefonici (p. es., entro 3-4 giorni) valutano i progressi e permettono una pronta correzione dei problemi. Se è necessario modificare lo stile di vita (p. es., la dieta o l’attività fisica) i cambiamenti devono essere apportati uno alla volta, nell’ambito di diverse visite. Bisogna prefissarsi obiettivi realistici (p. es., perdere 2 kg su 15 entro la visita di follow-up effettuata dopo 2 sett.). Il raggiungimento di un obiettivo deve essere lodato e solo allora bisogna aggiungerne uno nuovo. Si può ridurre il costo mediante la prescrizione di farmaci generici, evitando di prescrivere farmaci non necessari e "da banco". Fattori legati ai genitori in caso di non-compliance: alcuni genitori non capiscono esattamente il loro ruolo nell’ambito del trattamento, in parte a causa dello scarsa memoria: 15 min dopo la discussione, circa la metà delle informazioni viene dimenticata. Inoltre, i genitori ricordano meglio ciò che succede durante il primo 1/3 del colloquio e gli argomenti che riguardano la diagnosi anziché la terapia. Il medico deve descrivere lo schema terapeutico, scriverlo e riesaminarlo nuovamente, sottolineando la sua importanza ed evitando complesse informazioni tecniche riguardo alla malattia e all’azione del farmaco. Convinzioni e opinioni personali possono interferire con la compliance p. es., "mio figlio non può avere l’influenza perché l’ha già avuta e non si prende due volte, sembra morbillo"). Tali convinzioni hanno varie origini, compresi standard culturali, credenze familiari tramandate, precedenti esperienze di malattia, scorretta interpretazione dei fatti e scorretta informazione da parte di fonti non mediche. Il medico deve correggere affermazioni sbagliate e accertarsi che il genitore sia d’accordo con la diagnosi, la percepisca come qualcosa di serio e se crede che il trattamento funzionerà o crede che presenterà effetti collaterali o sarà difficile da seguire. Altri fattori responsabili di una non-compliance sono l’insoddisfazione riguardo alla quantità di informazioni date e al supporto emotivo da parte del medico, per l’incapacità a esprimere dubbi, la difficoltà nel comprendere le risposte alle domande poste e le aspettative non soddisfatte nei confronti della visita. Il medico deve incoraggiare i genitori a esporre i propri dubbi o fraintendimenti circa la diagnosi o il trattamento, le proprie aspettative e qualunque lamentela. Fattori legati al paziente in caso di non-compliance: questi comprendono il rifiuto della malattia o delle conseguenze negative dovute all’assenza di compliance. I bambini e gli adolescenti, soprattutto quelli affetti da malattie croniche, possono aver bisogno di sentire di controllare la loro malattia e il trattamento. Essi devono essere incoraggiati a comunicare liberamente e ad assumersi la responsabilità (con la supervisione della famiglia) della compliance.
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