19. PEDIATRIA 259. SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI NELL’INFANZIAFABBISOGNO IDRICO DI MANTENIMENTO Sommario:
Quantità di liquidi Composizione dei liquidi Velocità di somministrazione ESEMPIO PRATICO Nel momento in cui si è raggiunto l’equilibrio idrico, sono richiesti liquidi per mantenere l’omeostasi, per disperdere il calore prodotto dall’attività metabolica e per espellere le scorie del metabolismo cellulare. Le perdite di acqua per evaporazione attraverso la cute e l’apparato respiratorio (in proporzione 2:1) incidono per il 50% circa del fabbisogno di liquidi di mantenimento. L’altro 50% è rappresentato dalle urine, in cui sono escreti soluti, in modo che esse non siano né concentrate né diluite (cioè 300 mOsm/l, peso specifico circa 1,010).
Quantità di liquidi Essa dipende dall’indice metabolico, determinandosi così una complessa relazione con il peso: il bambino più piccolo presenta una maggiore attività metabolica/kg di peso (50-65 cal/kg nel neonato, 26-28 kcal/kg nell’adulto). Per calcolare la quantità di liquidi per il mantenimento si utilizzano molto frequentemente tre metodi: uno è basato sulla ASC, gli altri sul dispendio energetico, che può essere correttamente tradotto in millilitri di liquidi (v. Tab. 259-6). Determinazione mediante il metodo della ASC: la superficie corporea, come l’indice metabolico, non è una funzione lineare del peso e, per essere calcolata, è richiesto l’uso di una tabella o di un nomogramma (v. Fig. 259-1). Per gli individui di tutte le età, i liquidi di mantenimento che occorrono sono circa 1500-2000 ml/m2/die. Determinazione mediante il metodo delle calorie basali: il dispendio energetico si calcola con le tavole del metabolismo basale, apportando delle appropriate modifiche in base alla situazione specifica, p. es., l’attività muscolare e le alterazioni della temperatura corporea (v. Tab. 259-7). Determinazione mediante la formula di Holliday-Segar: questa formula, facile da ricordare, ideata per calcolare i fabbisogni di un "paziente ospedalizzato medio" allettato (v. Fig. 259-2), può essere utilizzata per calcolare la spesa calorica senza tabelle o nomogrammi. Questa formula comprende una quota per l’attività muscolare (come il metodo che si basa sulla superficie corporea). Prevede, per il lattante molto piccolo ospedalizzato, un’attività normale o quasi e un’attività più ridotta per il bambino più grande. Sebbene ogni metodo sia utile, essi non forniscono però esattamente lo stesso risultato. Il metodo delle calorie basali, mediante il quale si stabilisce la più bassa quantità di liquidi raccomandata, è più preciso quando l’attività fisica è ridotta o quando è presente una iperidratazione. Comunque, il metodo più facile da utilizzare è la formula di Holliday-Segar poiché non richiede l’uso di tavole. Il medico deve familiarizzare completamente con uno dei metodi.
Composizione dei liquidi Poiché praticamente tutta la perdita di elettroliti avviene con le urine (v. Tab. 259-8), il paziente anurico non richiede la reintegrazione elettrolitica. Nel paziente con normale funzionalità renale, il mantenimento richiede soluzioni contenenti 32 mEq/l di Na e 24 mEq/l di K, soluzione che si avvicina a una soluzione standard costituita da glucoso al 5% e NaCl 0,2%, con aggiunte di K.
Velocità di somministrazione Convenzionalmente, quando liquidi di mantenimento vengono somministrati per via parenterale, il volume totale viene distribuito uniformemente nell’arco delle 24 h. Comunque, gli individui sani non soddisfano i loro fabbisogni per il mantenimento bevendo continuamente e neanche i pazienti ospedalizzati hanno bisogno di soddisfare il loro fabbisogno idrico regolarmente ogni ora.
ESEMPIO PRATICO Un lattante presenta da 3 giorni diarrea e un calo ponderale da 10 a 9 kg. Presenta segni clinici che fanno presumere una perdita di liquidi del 10%: secchezza delle mucose, ridotto turgore della pelle, marcata oliguria e tachicardia, ma normale PA e normale perfusione periferica, valutata mediante compressione-decompressione del letto ungueale. I livelli sierici di Na sono136 mEq/l; di K, 4 mEq/l; di Cl, 104 mEq/l e di HCO3, 20 mEq/l. Calcolo Recupero perdite Quantità di liquidi (dalla Tab. 259-3): 1 l Composizione dei liquidi (perdite elettrolitiche dalla Tab. 259-4; diarrea [disidratazione isotonica]): 80 mEq di Na, 80 mEq di K. Perdite accessorie Quantità e composizione dei liquidi: si determina a seconda del decorso Fabbisogno idrico di mantenimento Quantità di liquidi: Metodo della ASC (v. Fig. 259-1): Se calcolata mediante il metodo delle calorie basali (v. Tab. 259-7): 550 kcal basali + 20% (110 kcal) per l’attività = 660 kcal (@ 60 ml/ die) Formula di Holliday-Segar (v. Fig. 259-2); Composizione dei liquidi: glucoso 5% e NaCl 0,2% + 20 mEq/l di acetato di Procedimento Quota di liquidi calcolata per il recupero delle perdite Quantità di liquidi: Composizione dei liquidi: soluzione Ringer Lattato contenente 130 mEq/l di Na e Velocità di somministrazione: Deficit rimanente Quantità di liquidi: 1000 ml (perdita totale) - 200 ml (già somministrati) = 800 ml Concentrazione di Na: di Na della soluzione Velocità di somministrazione: arbitraria; Perdite accessorie Da rimpiazzare a seconda del quantitativo perso. Fabbisogno idrico di mantenimento Quantità di liquidi: da 660 a 1000 ml Composizione dei liquidi: glucoso 5% e NaCl 0,2% Velocità di infusione: se iniziata dopo il recupero delle perdite, allora la quota di liquidi richiesta nel primo giorno deve essere  Dopo il primo giorno, i liquidi per il mantenimento possono essere distribuiti uniformemente nelle 24 h  Riassunto Quota di liquidi calcolata per il recupero delle perdite Ringer lattato, 200 ml/h × 1 h, successivamente Deficit rimanente destroso 5% e soluzione salina 0,45%, Perdite accessorie Da rimpiazzare a seconda del quantitativo perso. Fabbisogno idrico di mantenimento destroso 5% e soluzione salina 0,2%, destroso 5% e soluzione salina 0,2%, Note In questo esempio viene calcolato esclusivamente il fabbisogno di Na: la velocità e la quantità di somministrazione di K sono regolate da motivi di sicurezza e non si richiede subito la reintegrazione totale. Quando viene ripristinata la diuresi, allora si aggiungeranno, alla soluzione per il recupero delle perdite, 20-40 mEq/l di K. In questo esempio vengono mostrate le fasi di recupero delle perdite e di mantenimento. Molti medici, tuttavia, preferiscono combinare le 2 fasi suddette e procedere più lentamente, il che rappresenta la procedura di scelta nella disidratazione ipernatremica (v. Ipernatremia nel Cap. 12). La terapia reidratante orale deve essere presa in considerazione per i bambini che accettano liquidi per via orale, a meno che non sia resa impossibile dal vomito; essa è efficace, sicura, conveniente e poco dispendiosa rispetto alla terapia EV. La soluzione reidratante orale deve contenere carboidrati complessi o 2% di glucoso e 50-90 mEq/l di Na (v. in Gastroenterite acuta infettiva nel Cap. 265). Una volta reintegrate le perdite, si deve utilizzare una soluzione di mantenimento per via orale contenente un quantitativo di Na più basso.
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